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第四节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

介入过程

一、患者准备

术前向患者充分介绍介入治疗过程及利弊风险，拟股动脉入路术前腹股沟备皮，桡动脉入路术前静脉输液留置对侧。由于介入治疗应用对比剂可能导致或加重肾功能损害，术前应充分评估肾功能，计算可应用的对比剂剂量，术前水化、术中尽量减少对比剂的剂量可减少对比剂肾病的发生率。肾动脉介入术中可能导致血压下降，因此，手术日不能服用降压药或考虑服用短效降压药。术前口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。

术后严密监测血压，一般血压降幅最大出现在术后48小时内。为防止血栓形成和再狭窄，术后继续服用双联抗血小板药物3个月，其后继续单用抗血小板药物治疗。

二、入路穿刺

肾动脉介入常用的入路包括股动脉、肱动脉及桡动脉。股动脉、肱动脉入路常用改良Seldinger技术穿刺，置入6~8F导管短鞘。如果在髂股动脉通路存在中度以上的动脉粥样硬化，可交换长鞘以避免在交换器械过程中损伤血管。在双侧髂总动脉严重病变或肾动脉起始段存在大的下行角度或同时合并腹主动脉瘤时，可采用经桡动脉或肱动脉的顺行入路。桡动脉入路在冠状动脉介入中已广泛使用，较股动脉、肱动脉入路可明显减少穿刺血管并发症，患者便利度提高，更愿意接受。桡动脉途径可选择左桡动脉或右桡动脉，左桡动脉途径比较容易克服主动脉弓的弯度，更容易达到胸主动脉，而且左上肢途径较右上肢途径短，更方便选择器械，但右上肢途径术者操作更方便，因此，临床上应用右桡动脉更多。

三、肾动脉造影

肾动脉造影是诊断RAS的金标准，尽管非侵入性检查如MRA、CTA等进展很快，作为金标准的动脉造影由于肾动脉解剖可视性而具有不可替代的作用，对肾动脉进行准确充分的评估是介入治疗的前提，造影首先选择合适的投照角度，避免低估病变的长度或漏诊局限性狭窄病变，正位偏左或偏右可能有助于充分显示病变，头位或足位有助于判断肾动脉分支病变或移植肾动脉病变。建议首先进行腹主动脉造影，腹主动脉造影可以提供一些重要的信息，包括肾动脉开口的位置。肾动脉开口部位有无严重狭窄、是否存在副肾动脉或其他解剖异常，邻近肾动脉开口的主动脉壁的钙化程度和动脉粥样硬化程度，以及腹主动脉是否存在瘤样扩张及其程度，有助于对主动脉及双侧肾动脉进行整体评估，避免不必要的选择性插管或漏诊副肾动脉。造影首选非离子型低渗或等渗对比剂，尽量减少对比剂剂量，以减少对比剂肾病的发生率。

四、肾动脉评估

评估肾动脉狭窄程度可以通过对造影图像的测量计算，测量数据包括狭窄段最小管腔直径、正常参考血管直径及狭窄段长度，计算血管狭窄百分比。肾动脉狭窄是否需要介入干预，除根据狭窄程度外，还需参考狭窄是否造成了肾低灌注，对肾动脉血流动力学进行评估。对肾动脉狭窄的血流压力测定可采用狭窄近远端压力同步测量或者顺序测量的方法，但无论采取何种方法，测量前，应压力调零，压力感受器应与肾平齐，如果2个或2个以上压力感受器同时测量，感受器应都在同一水平。测量压力可使用压力导丝或压力导管，跨狭窄段压力差即收缩压压差>20mmHg或平均动脉压压差>10mmHg为血流动力学显著狭窄的依据。

五、指引导管导入

指引导管导入有两种方法：直接导入和间接导入。

（一）直接导入

轻柔地操作指引导管，直至将其置入肾动脉开口。对大多数病变来说这是安全的；而对于肾动脉开口严重狭窄，采用这种技术会增加夹层、栓塞或急性闭塞的发生概率。采用“无接触”技术可能更加安全，这种方法是在腹主动脉中置入一个0.035英寸（0.89mm）导丝或0.014英寸（0.36mm）导丝带微导管或OTW球囊，同时向肾动脉开口操作指引导管。当接近于肾动脉时，撤出导丝，让指引导管进入肾动脉。

（二）间接导入

将一长的4~5F的造影导管通过一个短的6F的指引导管间接导入，造影导管和指引导管都是通过0.035英寸（0.89mm）导丝导入腹主动脉，先以造影导管进入肾动脉开口，再通过造影导管导入一个可操控的介入导丝穿过动脉狭窄处，然后再通过造影导管和导丝导入指引导管，最后撤去造影导管。这种间接方法可以尽量减少指引导管在肾动脉开口的操作。

六、球囊扩张

肾动脉造影明确病变形态，决定行介入治疗后，首先经静脉或动脉鞘管注入肝素1mgkg。沿造影导丝置入导引导管，导引导管的选择是根据入路及肾动脉开口的位置、角度及方向选择。经指引导管送入0.014英寸（0.36mm）导丝至肾动脉分支内，沿导丝将球囊导管送入狭窄区域，然后指引导管退出到主动脉内，将球囊留在原位，在狭窄段用压力泵充盈球囊进行扩张。以狭窄段远端及近端动脉管径为参考确定球囊直径，一般为4.0~5.0mm，以狭窄段长度选择球囊长度，大多为12~20mm，球囊扩张至狭窄段改善，球囊腰部消失，扩张时间一般不超过30s。如果狭窄非常严重，可先使用直径2.0~3.0mm状动脉球囊预扩张，球囊扩张后大多需置入支架。对于动脉炎或肌纤维发育不良导致的肾动脉狭窄，如果扩张后狭窄改善良好，没有夹层等并发症，可只采取切割球囊或非顺应性球囊扩张治疗。

七、支架置入

球囊扩张后大多需置入支架，尤其是扩张后动脉弹性回缩、内膜撕裂或肾动脉口部病变。各种动脉支架均可用于肾动脉，各有特色，释放方法各异。原则上支架应尽可能短，释放位置尽可能精确，一般使用无短缩的球扩式支架。

球囊扩张病变后，固定导引钢丝和导引导管，撤出球囊导管，沿导引钢丝送入支架至病变段，固定导引钢丝和支架，将导引导管撤出肾动脉开口，推注造影剂以准确定位，支架必须完全覆盖病变，通常需要覆盖动脉邻近靶病变1~2mm，因此，对于肾动脉开口处病变，应使支架突出1~2mm到主动脉内，定位后充盈并释放支架。支架释放后再次导入球囊，使其长度的一半进入肾动脉开口并使用较高的压力进行后扩张，使支架完全贴壁。由于桡动脉途径较股动脉途径路径明显延长，所选择的器械往往要求长度，球囊或支架的工作长度需要达到135~150cm，如果工作长度不够，去掉Y接头，在路径图辅助的情况下球囊扩张或支架置入，往往可以减少对长度的要求。

八、术后评估

介入治疗后应对手术结果进行评估，评估内容包括解剖学评估及血流动力学评估，解剖学评估主要评估原有的肾动脉狭窄是否改善，支架是否充分覆盖病变，是否存在介入治疗并发症，例如穿孔、夹层等，介入治疗后残余狭窄低于30%被认为解剖学成功。术后应重新测量跨病变压力差，狭窄段近远端压收缩压压差低于

九、随访

术后1个月、3个月、6个月、1年彩色超声检查狭窄肾动脉血流情况，如发现血流异常应及时处理，同时让患者随时观察血压变化情况，如血压突然升高应及时就诊，检查狭窄肾动脉通畅情况。

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