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第四节 手术过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

手术过程

一、术前准备

1.术前应明确患者的相关病史，如心脑血管疾病史、过敏史、哮喘史、手术史、近期出血史等。

2.实验室检查了解肝、肾功能，心脏及凝血相关实验室检查。

3.完善相关的影像学检查、测量及制订手术计划。

（1）明确患者夹层累及血管范围，原发破口的位置及大小，真腔的走行，真假腔之间的关系腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、双侧肾动脉及双侧髂动脉受累情况。

（2）夹层远端再破口的个数、位置及大小，主动脉及分支血管管壁动脉硬化程度。

（3）了解双侧股动脉直径及走行，确定入路方法，采用穿刺预埋缝合器或切开暴露股动脉；

（4）依据全主动脉CTA测量夹层原发破口与左锁骨下动脉的距离、胸主动脉长度、左锁骨下动脉开口近端及远端主动脉直径、左心房后壁水平主动脉直径（真腔）、膈水平主动脉直径（真腔）等。

4.确认手术知情同意书签字，检查术前准备情况。

二、手术操作过程

1.麻醉通常采用局部麻醉加强化方式，建立中心静脉及右桡肱动脉通路用以监测患者血压及术中用药。

2.监护开通肢体导联心电图、血氧饱和度和动脉血压的监测。术前常规给予地塞米松10mg。

3.入路建立

（1）穿刺预埋缝合器技术：常规器械准备包括股动脉穿刺套、6F及9F动脉鞘、Perclose血管缝合器（鉴于胸主动脉覆膜支架输送器直径均>16F，故缝合器应用2把预埋）。常规腹股沟区消毒铺巾，以大转子中上13水平股动脉搏动最强区域为穿刺点，利多卡因局部麻醉并穿刺股动脉，以6F动脉鞘芯扩张通路，预埋Perclose缝合器2把，两者的倾斜夹角应>60°。置入9F动脉鞘。生理盐水冲管并给予6000单位肝素化。

（2）切开暴露股动脉技术：常规器械包括血管切开包、电刀。常规腹股沟区消毒铺巾，以腹股沟皱褶上23、下13范围内股动脉搏动最强区域切开6cm皮肤，逐层分离，游离暴露一侧股动脉，确定暴露段股动脉无分支，套带备用，于暴露股动脉中点（无动脉硬化斑块）正上壁穿刺，置入5F动脉鞘，生理盐水冲管并给予6000单位肝素化。

4.手术过程

（1）DSA造影：将铂金标记猪尾导管置入真腔，依据术前CTA检查确定的真腔方向及位置，沿股动脉鞘管先送入超滑导丝至升主动脉，以确定真腔途径。如超滑导丝无法到达升主动脉或中途受阻，考虑导丝已进入夹层假腔，需将导丝及导管撤回到股动脉水平重新输送；如送导丝入真腔困难，可应用JR3.5冠状动脉造影管从股动脉水平分段造影前送，务必确保导丝全程位于主动脉夹层真腔内。

腹主动脉造影：固定导丝并沿超滑导丝送入铂金标记猪尾导管至腹主动脉上段（腰1上缘水平）FOV包括胸12椎体及髂外动脉范围（影像增强器视野为48cm），撤出超滑导丝，冲洗导管连接高压注射器，行标准后前位数字减影腹主动脉血管造影，造影条件为造影剂总量25ml，流速15ml，压力上限600Pa。时间轴选定视野内主动脉及分支全部显影为止。

沿桡肱动脉送入带有超滑导丝的铂金标记猪尾导管，全程透视下将猪尾导管经肱动脉、腋动脉、左锁骨下动脉送至升主动脉，冲洗、备用。

胸主动脉造影：超滑导丝导引股动脉入路的铂金标记猪尾导管至升主动脉，分别行后前位、左前斜45度数字减影升主动脉造影。造影剂总量30~35ml，流速15~18ml，压力上限600Pa，FOV应包括部分头臂动脉及全部胸主动脉。⑤如夹层近端破口距左锁骨下动脉开口较近，则需加做头臂动脉造影，重点观察双侧椎动脉发育及后循环，双侧颈动脉有无病变。每次造影后注意询问患者有无异常情况。

（2）手术计划：以术中DSA测量为标准，同时参考术前主动脉CTA测量，确定近端锚定区、远端锚定区，分别测量近端锚定区主动脉直径、近端锚定区长度、远端锚定区主动脉直径及两者间距离。综合考虑主动脉弓的类型及受累程度选择支架类型，依据近端锚定区主动脉直径选择支架直径，依据远端锚定区的位置确定支架长度，据近、远端锚定区主动脉直径差异及病变情况确定需使用支架枚数，是否需要使用锥形支架及锥度大小。

（3）支架置入流程：沿股动脉侧铂金标记猪尾导管送入超硬导丝，保留超硬导丝置换造影导管。

预埋缝合器的病例，穿刺部位周围局部麻醉，压迫股动脉近心端止血，撤出9F动脉鞘；切开暴露股动脉者，阻断暴露的股动脉近、远端，沿穿刺部位横向全层切开股动脉，开口不得超过股动脉半周。

充分冲洗支架，沿超硬导丝送入支架输送系统，至主动脉峡部、左锁骨下动脉水平，应注意缓慢推送，使输送器适应主动脉弓的曲度。依据气管、周围骨性标志及经桡肱动脉送入的铂金标记导管手推造影剂等方法精确定位左锁骨下动脉开口前后缘，释放支架，保留导丝并撤出输送系统到支架以远。连接桡肱动脉猪尾导管到高压注射器，以25ml总量，15ml流速，600Pa上限压力，左前斜45度角度行升主动脉DSA造影。观察近端破口是否已完全封闭及远端真、假腔血流情况。

（4）术后处理：保留加硬导丝，撤出支架操作系统。穿刺预埋缝合器的病例要注意撤出支架系统同时拉紧两根血管缝合器的蓝线，观察是否出血，确定血管缝合成功后再撤出加硬导丝，逐步完成缝合器缝合步骤。切开暴露股动脉的病例应撤出加硬导丝及支架操作系统并阻断股动脉近端，缝合股动脉并包扎。沿桡肱动脉送入超滑导丝至升主动脉并一起撤出桡动脉鞘，桡肱动脉止血器压迫止血，股动脉入路处加压包扎。注意检查下肢足背动脉搏动。

（5）远端破口的处理：TEVAR治疗结果是封堵了夹层的近端破口，远端破口仍旷置，真腔血供得以改善，假腔血流减少，达到假腔血栓化。但是远端破口的持续存在可能导致夹层继续发展或影响主动脉重塑效果。因此，2008年主动脉夹层治疗指南明确建议远端破口位于肾动脉以上，且破口较大时提倡与近端破口同期修复。近年，有关远端破口腔内治疗的文献报道逐渐增多，方法包括限制性裸支架、传统覆膜支架、多层裸支架、封堵器、假腔钢圈填塞、受累内脏动脉支架置入、分支型支架、烟囱技术和复合手术等。

目前夹层远端破口腔内治疗的措施不少，但临床却没有广泛开展。存在的顾虑包括：①破口大小和流量评估仅能凭术者的经验；②准确判断相邻内脏动脉的受累类型有时很困难（动力型缺血、静力型缺血和混合型缺血）；③破口到底是一期还是分期处理更稳妥；④远端破口的干预是否绝对利大于弊，并无共识。因此，期待更多中远期关于远端破口腔内治疗后主动脉重塑的报道，尤其是与远端破口旷置患者的对照研究，以此筛选影响远端主动脉重塑的危险因素。

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