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第七节 痴呆伴发精神行为症状的治疗与管理（第2页）

管理痴呆的精神行为症状会增加照料者的压力和抑郁。反之，照料者的压力和抑郁也可能诱发或加重精神行为症状。照料者采取消极的交流方式和不良的应对方式，如愤怒、喊叫或怒斥，都有可能诱发或加重精神行为症状。

5.环境诱发因素

随着痴呆患者刺激处理能力逐渐下降，患者感受压力的阈值也在不断降低。日常活动频繁改变、刺激过度、环境过于嘈杂、活动空间色彩过于单调、躯体和社会环境突然变化等所带来的压力很有可能超过其压力阈值，更容易产生挫败感，因而极易诱发严重焦虑和重度激越。

三、干预策略

BPSD的管理应贯穿痴呆的全病程，从无症状期的预防直至严重行为紊乱的治疗和干预。Brodaty等曾提出七级管理模式（表25-7），英国阿尔茨海默病协会提出“交通信号灯系统”分级管理的模式（图25-1），均值得借鉴。

在七级管理模式中，随着行为症状的严重程度不断递增，其干预强度也不断增强。对痴呆患者的问题行为进行干预，既要阻止行为问题不断加重（预防），也要尽可能让问题行为的严重程度减轻（治疗）。值得注意的是，各级之间的界限并非截然分明，因此，行为严重程度的变化并非完全遵循逐级改变的规律。例如，肺部感染可能使患者出现严重的行为紊乱（行为问题从第3级跳跃至第6级），经过有效的抗感染治疗，其行为症状可以很快得到控制，可从第6级回复至第3级。

表25-7痴呆伴发精神行为症状的七级管理模式

图25-1BPSD“交通信号灯系统”分级管理模式

1.预防

对于痴呆患者，选择恰当的环境设计有助于预防行为问题的发生。环境设计的原则包括：安全；对患者的功能障碍有辅助作用；感官刺激适度；氛围轻松友好，尊重患者。

2.行为问题干预的基本流程

第一步：明确需要处理的行为问题的具体表现，由受过专业培训的照护者初步评估，采取恰当的照护技巧进行处理。

第二步，如果问题行为仍存在，应警惕是否有急性身体疾病或病痛，如感染、疼痛、心脑血管疾病等，应该请医生进行身体检查，排查和及时治疗隐患疾病。

第三步，如果经过仔细检查后未发现隐患身体疾病，建议转诊至精神科专业人员。精神科专业人员在对患者进行检查和评估之后，就药物治疗和非药物干预策略提出相关建议。

第四步，对干预技术进行持续评估。患者的反应是对行为和精神症状干预照护方法的直接评价。如果患者能平静下来，逐渐变得高兴或满意，这就说明方法奏效了；如果患者看上去仍然很痛苦、烦躁甚至愤怒，那就说明干预照护方法没有达到效果，需要采取另外的方法。鼓励照护者及时记录每次应对老人的行为和精神症状的处理方法和结果，与专业诊治人员讨论后，调整干预方法和管理技巧，从而为痴呆患者的精神行为症状提供持续的个体化管理。

3.非药物干预

国内外痴呆的诊疗指南推荐非药物干预是精神行为症状首选的一线干预方法，除非存在紧急危险或安全问题。非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施在很大程度上可能促进应对和改善功能、增加社会活动和体力活动、增加智能刺激、减少认知问题、处理行为问题、解决家庭冲突和改善社会支持。

面向患者的非药物干预方法有感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。推荐行为干预策略可采取如下步骤：

●识别BPSD的靶症状：需要照护者将患者的问题行为描述清晰，从而保证能找到当下最关键的需要处理的问题行为。

●收集有关BPSD的信息：包括靶症状的发生、频度、严重程度等。

●明确在BPSD靶症状发生之前与之后发生了什么

●确定现实目标制订计划

●当目的达到时，鼓励照护者及其他相关人员

●持续评价与调整干预计划

这些干预技术的效果主要在小样本研究中观察到。由于非药物干预技术个体化特点突出，目前尚无大规模临床试验肯定其疗效。

目前有较强证据基础的非药物干预是家庭照料者辅导干预技术，常采用的方法包括为照料者提供教育和支持，为其提供减压或认知重塑技术的培训，指导管理行为症状的解决问题特殊技能；加强与痴呆患者的交流；改善家庭照护环境；以及将痴呆患者的任务简单化等。

4.药物治疗

当非药物干预无效时，转诊至老年精神科之后可能考虑使用药物治疗。药物治疗并非任何行为和精神症状都适用。医生需要综合考虑患者的疾病类型、行为问题的可能原因、严重程度以及有无其他解决方案后，才决定是否使用抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定药等药物对症治疗。在用此类药物治疗的过程中，要密切观察患者的治疗反应和不良反应，适时调整剂量。

（1）抗痴呆药物：

在改善痴呆患者认知功能的同时，也能对部分行为问题具有改善作用。胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀，对痴呆患者出现的幻觉、淡漠、抑郁等行为问题有较好的疗效；NMDA受体拮抗剂，如美金刚，对重度痴呆患者激越和攻击行为具有一定改善作用。

（2）抗精神病药物：

主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动表现。抗精神病药物使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢逐渐增量”的原则使用。常用的药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等，路易体痴呆的患者应谨慎使用此类药物。

（3）抗抑郁药：

主要用于治疗抑郁、冲动和焦虑之类的病症。常用的药物如舍曲林、西酞普兰等。

（4）心境稳定药：

可能缓解冲动和激越行为等问题。常用药物如丙戊酸钠。

（王华丽）

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