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八总结及展望（第2页）

根据VCI的严重程度可分为轻、中和重度。轻度VCI常见于皮质下白质损害或有血管性危险因素的人群，主要表现为注意力和执行功能障碍，而记忆力可相对保留；中度VCI表现为语言、记忆力、视空间、人格、计算力、判断及概括功能中至少1项以上受损，但尚未达到痴呆的诊断标准，可有或无局灶性神经系统症状和（或）体征；重度VCI常见于有明显脑血管病患者，伴有局灶性神经系统症状和（或）体征，多表现为痴呆。

根据有无遗传因素可分为散发性VCI和遗传性VCI。散发性主要是由于脑血管病变的危险因素或脑血管病引起的各种不同程度的认知功能障碍；遗传性VCI主要包括CADASIL和脑淀粉样血管病等所引起的认知功能障碍。

根据病因和发病机制可分类为：

1.血管危险因素相关性VCI：包括高血压、糖尿病和高脂血症等；

2.缺血性VCI：包括大血管性VCI（多发性脑梗死、关键部位梗死等）和小血管性（Bingswanger病、腔隙性脑梗死等）；

3.低灌注性VCI：如血容量不足、心脏射血功能障碍和（或）其他原因引起的血压偏低等；

4.出血性VCI：包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑淀粉样血管病和慢性硬膜下血肿等；

5.其他脑血管病性VCI：包括脑静脉窦血栓形成和脑动静脉畸形等；

6.脑血管病合并AD。

三、临床表现

（一）VCI-ND的临床表现

不同病因可致不同的认知功能域受损，如脑卒中后早期最易受损伤的认知功能包括思维速度、计算力、执行功能和视空间构象等；脑白质病变常致思维加工速度降低和执行功能障碍，进而继发视觉记忆和视空间功能障碍等；2型糖尿病常使非文字记忆、信息加工速度和执行功能等方面受损；年轻CADASIL患者的认知功能障碍常表现为注意力、记忆和执行功能障碍，老年患者还会出现视空间和推理功能障碍等，以上均未达到痴呆的诊断标准。

（二）VaD的临床表现

VaD一般在50～60岁发病，男性多于女性，病程短则数月长可达数十年。VaD的临床表现亦很大程度上取决于脑损伤的部位，通常以突然起病、波动或阶梯样病程和局灶神经功能缺失为主。早期主要表现为头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍以及耳鸣等，可有近期记忆力受损、注意力不集中和一些情绪变化，随着病情的进展会出现明显的认知功能受损和精神行为症状。

VaD患者的认知功能受损主要表现为注意、执行、语言、视空间能力、记忆和学习等方面的受损。大血管病变一般导致多发性皮质梗死和灶性皮质痴呆综合征等，如大脑中动脉供血区受损常表现为失语和偏侧忽视等，大脑前动脉供血区受损常表现为无动性缄默和淡漠等，后循环供血区受损常表现为遗忘、失算和失认等。高血压和糖尿病等所致的小血管病变则主要表现为皮质下痴呆，其特征为执行功能障碍、信息处理速度减慢、注意力不集中、帕金森病样症状、步态改变、尿失禁和假性球麻痹等。

VaD患者的精神行为异常多表现为抑郁、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、幻听、幻视、情感脆弱易激惹和苦笑无常等，其中以抑郁最为常见。另外，VaD患者的抑郁主要表现为始动性差和精神运动迟缓等，而非突出的情绪低落。

（三）MD的临床表现

其主要临床表现包括AD和VaD的临床表现，且更为复杂。

四、影像学标记

（一）MR

常规MR技术是临床上诊断和评估VCI最常用的手段，主要集中用于对梗死的部位、体积、数量以及脑萎缩和脑白质高信号等的研究上。已有研究表明脑梗死的出现及其数量与执行功能、反应速度和认知的灵活性之间存在显著的相关性。另外梗死的部位对认知功能损害的影响也很大，通常认为丘脑、额叶和基底节等部位的梗死易导致认知功能受损。脑萎缩是VCI的另一个重要特征，Nitkunan等发现脑体积的改变与执行功能和全局认知功能显著相关，Viswanathan等基于多模态MRI对147例CADASIL患者的研究发现，脑萎缩是评估致残率和认知功能损害的最重要因素。Debette等的研究表明脑白质病变的体积亦可很好地预测老年人卒中和痴呆的发生。同样，脑白质病变部位的不同发生痴呆的风险也不同，皮质下部位的白质病变与痴呆的发生并无显著相关，而脑室周围的白质病变则与痴呆的发生显著相关。

（二）血氧水平依赖功能MRI（BloodOxygenationLevelDependentfunctionalMRI，BOLD-fMRI）

BOLD-fMRI的基本原理是利用大脑活动变化时产生的血流动力学和代谢改变，导致局部脑区的脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例增高，从而对功能区进行定位。已有研究发现AD和皮质下缺血性血管性痴呆患者的双侧额上回、额中回、前扣带回和顶下叶的激活相对于正常人显著减弱。

（三）静息态功能磁共振成像（Resting-statefunctionalMRI，rs-fMRI）

rs-fMRI是让受试者在处于静息状态下进行全脑MRI扫描，检测脑区基线状态下的自发神经元活动，判断各个相关脑区之间的网络连接。Sun等比较了16例VCI-ND患者与18例无认知功能障碍的皮质下血管疾病患者的功能连接，发现VCI-ND患者相对于正常人在默认网络的重要节点，即前扣带回、额中回和颞下回的功能连接减弱，而这些节点正是执行功能和记忆编码所必须的。

（四）弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）

DTI是一种利用水分子的扩散运动各向异性进行成像的检查技术，可反映脑白质纤维的结构变化，显示常规MRI无法观察到的自质纤维损害。DTI有两个常用的测量参数：各向异性分数（FractionalAnisotropy，FA）和平均扩散度（meandiffusivity，MD）。MD值的升高和FA值的降低均表示白质完整性受到破坏。

（五）磁共振波谱分析（magneticresonancespectrum，MRS）

MRS能利用原子磁共振频率的微小变化，测量活体脑内化学物质的代谢信息。主要指标包括：N-乙酰天门冬氮酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌醇（MI）以及肌酸（Cr）等。由于AD和VaD的危险因素、临床表现以及脑组织病理改变之间常有复杂的联系，通过对脑组织的波谱分析，可为两者的鉴别提供一定的参考信息。

（六）单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissionputedtomography，SPECT）

SPECT在VCI的研究中主要以

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Tc为示踪剂检测局部脑血流来反映不同脑区的功能状态。Shim等研究发现与健康对照组比较，皮质下缺血性血管性痴呆患者的双侧丘脑、前扣带回、颞上回、尾状核头和左侧海马旁回的脑血流量显著降低。

（七）正电子发射计算机断层成像（positronemissionputedtomography，PET）

PET可检测不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢和血流状态等变化以反映不同脑区的功能。Reed等研究发现皮层下腔梗可引起额叶代谢率降低，尤其是前额皮层，该区域代谢活性的下降与执行功能下降显著相关。另有Kerrouche等应用基于像素的多变量分析技术分析氟脱氧葡萄糖PET图像以鉴别VaD和AD，观察到VaD与AD代谢模式的不同。

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