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第二节 阿尔茨海默病（第4页）

1.血管性痴呆

血管性疾病是痴呆第二位原因，脑影像学检查和Hachinski缺血指数（Hachinskiischemicindex）评分，有助于血管性痴呆与AD初步鉴别。Hachinski缺血评分总分为18分，≥7分很可能为血管性痴呆；≤4分很可能为非血管性痴呆，主要是AD；5～6分很可能为混合性痴呆。CT或MRI检查发现血管性病灶有助于明确诊断。

2.额颞叶痴呆

额颞叶痴呆比AD少见，其早期表现主要是行为和情绪改变或者语言障碍，而记忆障碍通常是AD的首发症状。额叶和颞叶萎缩是额颞叶的特征，而脑广泛性萎缩和脑室对称性扩大多见于AD。

3.进行性核上性麻痹

进行性麻痹以眼球运动障碍、皮质下痴呆、通常伴有锥体外系症状为其临床特征，系典型的皮层下痴呆。

4.抑郁症

老年性抑郁症可表现为假性痴呆易与AD混淆。抑郁性假性痴呆患者可有情感性疾病的病史，可有明确的发病时间，抑郁症状明显，认知缺陷也不像AD那样呈进展性全面性恶化态势。定向力、理解力通常较好。除精神运动较迟钝外，没有明显的行为缺陷。病前智能和人格完好，深入检查可显露抑郁情绪，虽应答缓慢，但内容切题正确。抗抑郁治疗疗效良好。

5.帕金森病

AD的首发症状为认知功能减退，而帕金森病的最早表现是锥体外系症状。AD患者即使合并有锥体外系症状，也很少有震颤者，但在帕金森病患者中有震颤者高达96%。

6.正常压力脑积水

本病除痴呆外常伴有小便失禁和共济失调性步态障碍，脑压不高。CT或MRI检查可见脑室扩大，但无明显的脑皮质萎缩征象。同位素池扫描可见从基底池到大脑凸面所需时间延迟至72小时以上。

7.脑瘤

以痴呆为突出临床表现的脑瘤主要见于额叶、颞叶或胼胝体肿瘤，除痴呆表现外常可见颅内压增高征象，脑血管造影、CT或MRI检查可明显看出脑瘤部位。

六、治疗

本病病因不明，目前尚无特效治疗，现证实有效的治疗方法基本上都属于对症治疗。AD的治疗包括针对认知功能减退和非认知性精神症状的治疗。治疗方法包括躯体治疗（主要是药物治疗）和社会心理及支持治疗。

（一）认知功能缺损的治疗

1.胆碱酯酶抑制剂

（1）多奈哌齐（Donepezil）

通过竞争和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑细胞突触间隙的乙酰胆碱浓度。其特点是半衰期长，为103.8±40.6小时，血浆蛋白结合率高（92.6%），两周后才能达稳态血浓度。口服药物后吸收较好，达峰时间为5.2±2.8小时，可每日单次给药。常见的不良反应有腹泻、恶心、睡眠障碍。约50%的患者认知功能有明显改善。停药后，患者的认知功能水平在3～6周内降至安慰剂治疗的水平。多奈哌齐的推荐起始剂量是5mgd，1月后剂量可增加至10mgd。如果能耐受，尽可能用10mgd的剂量，高剂量可获得较好的疗效，但也容易产生胆碱能不良反应。

（2）卡巴拉汀（rivastigmine）

属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。其半衰期约为10小时，达峰时间为0.5～2小时。该药的推荐剂量为6～12mgd。临床试验表明，疗效与剂量相关，日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，不良反应也相应增多。

（3）石杉碱甲（huperzineA）

由中国研发的胆碱酯酶抑制剂，系从石杉科植物千层塔中提取的生物碱。常用剂量是0.2～0.4mgd。不良反应相对较少，包括头晕、纳差、心动过缓。大剂量时可引起恶心和肌肉震颤等。

2.谷氨酸受体拮抗剂

美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）的拮抗剂。当谷氨酸以病理性过量释放时，美金刚可减少谷氨酸的神经毒性作用，当谷氨酸释放过少时，盐酸美金刚可以改善记忆过程所必需的谷氨酸的传递。用法是第1周每日5mg，第2周每日10mg、第3周每日15mg、第4周每日20mg，分2次服用。维持量为每次10mg，每日2次。

（二）精神行为症状的治疗

见本章第七节。

（三）社会心理治疗

社会心理治疗的目的主要是尽可能维持患者的认知和社会生活功能，同时保证患者的安全和舒适。主要内容是帮助患者家属决定患者是住院治疗还是家庭治疗或日间护理等；帮助家属采取适当的措施以防患者自杀、冲动攻击和“徘徊”（wandering）等，以保证患者的安全。帮助家属解决有关法律问题如遗嘱能力及其他行为能力问题。社会治疗很重要的方面是告知有关疾病的知识，包括临床表现、治疗方法、疗效、病情的发展和预后转归等，使家属心中有数，同时让家属或照料者知晓基本的护理原则。

（许桦肖世富）

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