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第二节 赌博成瘾障碍（第4页）

3.抗抑郁药物

多种抗抑郁药进行了赌博成瘾治疗的临床对照试验，如选择性5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）类的氟伏沙明（fluvoxamine）、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普兰（citalopram）、艾司西酞普兰（escitalopram），以及NE-DA选择性再摄取抑制剂（norepinephrinedopaminereuptakeinhibitor，NDRI）安非他酮（bupropion）。药物使用时通常是选择中-高剂量，疗程亦长于抑郁症，但临床效果不甚一致。

氟伏沙明：初始用量100mgd，14天之后增加至200mgd。

舍曲林：初始用量50mgd，28天之后可以增加到100mgd，如有必要在56天之后至多增加到150mgd。

艾司西酞普兰：初始用量5mgd，7天后增加到10mgd，14天后增加到20mgd。或者初始剂量10mgd，14天后增加到20mgd，如有必要再过14天后增加到30mgd。

帕罗西汀：初始剂量10mgd，每周加量10mgd，至多用至60mgd。

SSRI在治疗PG的研究中的缺陷主要包括女性被试数量少，脱失率较高，以及在不同的试验中观察到的安慰剂反应的幅度变异大。

4.谷氨酸能药物

前期研究提示谷氨酸能药物对于减少冲动症状、改善认知灵活性有一定的效果。

金刚烷胺（Amantadine）是谷氨酸NMDA受体拮抗剂，并兼具间接促多巴胺释放的作用。一项双盲对照交叉试验发现金刚烷胺消除或者显著减少了PD患者的赌博成瘾症状。但是，17名患者中有5位由于无法耐受药物相关的不良反应没有完成试验。初始剂量100mgd，2天之后增加至200mgd。

美金刚（Memantine）是NMDA受体拮抗剂，常用来治疗老年痴呆相关的认知功能减退。仅有一项短期、开放标签的研究表明美金刚改善了赌博成瘾的认知灵活性，减轻了症状。剂量：初始剂量10mgd，在14天的递增方案中，每天递增10mgd，最大剂量30mgd。

N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）：一种能够通过增加胱氨酸-谷氨酸交换，从而增加谷胱甘肽和细胞外谷氨酸的氨基酸。剂量：初始剂量600mgd，14天后增加到1200mgd，再14天后增加至终剂量1800mgd。

5.其他药物托卡朋（Tolcapone）儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂，一项开放标签试验显示托卡朋减少了GD的严重程度、抑郁、焦虑，并提高了生活质量。依考匹泮（Ecopipam）是多巴胺受体D15拮抗剂，8周的开放标签试验发现依考匹泮改善了赌博症状，耐受性良好。新的药物还需要双盲对照试验进一步确证其疗效。

（二）心理治疗

心理治疗目前是PG的一线治疗方法，相关的Meta分析显示心理疗法和行为疗法都能显著改善赌博成瘾。并且，随访中发现，疗效可保持至之后两年。

1.认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）

多项随机试验支持这一疗法有效。两项Meta分析发现CBT在减少GD症状的严重程度和减少赌博输掉的钱数中都有效。这一半结构化的、以问题为导向的方法部分集中于挑战维持冲动行为的非理性想法过程和信念。治疗过程中，患者学会并且实施一些技巧和策略来改变前文所述的模式，从而干扰成瘾行为。治疗通过参与一些替代行为和一系列目标导向、直接、系统的过程促进了不良情绪、行为和认知过程的替代。随机、对照试验的Meta分析显示赌博成瘾者在治疗之后和随访中，CBT法改善了赌博相关的变量。认知疗法是矫正患者对赌博的不当预期心态，增强自我处理问题的能力，如社交技巧训练及压力调适等等，需要患者有意愿配合，家人给予支持和帮助。目前临床上主要以与赌博行为相关的特异认知过程为靶点进行个体或者团体治疗。

2.厌恶与想象疗法（aversiveandimaginaltherapies）

厌恶与想象疗法可以认为是CBT或者暴露疗法（exposuretherapies）的一种形式或组成部分。治疗方法包括厌恶治疗、想象脱敏以及实地暴露。阻断赌博与愉快情绪之间形成的条件反射，同时建立赌博与厌恶、恐怖情绪之间的条件反射。如此训练可能会改变与习惯相关的脑环路，包括眶额叶皮层和背侧纹状体功能，从而改变习惯反应。到目前为止，厌恶性刺激的治疗性应用在道德的合法性上仍然是一个问题。在某些情况下，厌恶刺激虽然很有效力，但如有可代替的、有效力的正强化物，我们仍然应实施正强化。

3.动机治疗与短期心理干预

动机性访谈是一种协作的、以咨客为中心的访谈技术，引导咨客改变内在动机。动机性技术通常包括化解患者的阻抗，并以无倾向性方式与患者探讨特殊行为的利弊，分5个阶段有计划、分步骤进行。

（1）前沉思阶段——为试图改变的赌博成瘾行为提供某种特定的思想。

（2）沉思阶段——引导赌博成瘾者开始考虑改变自己的行为。

（3）积极考虑阶段——对戒赌做出周密而严格的计划。

（4）行为改变阶段——赌博成瘾者不再恋赌、参赌。

（5）巩固和维持阶段——以期达到戒赌成果的巩固。

短期心理干预通常持续不到10分钟，少于4次，其内容变异大，可能具有强化动机的作用。

4.自助法（self-helpoptions）

尽管这一方法对于大范围人群都有效，但是对于那些不满足赌博成瘾诊断标准，并且认为心理干预花费太高或者太密集的人来说更有优势。最普遍的提供相互支持的自助组是戒赌者互诫会（GamblersAnonymous，GA），是以戒酒互助会的12步模式为基础。

5.婚姻家庭治疗

此种治疗促进家属以积极态度对待患者、给予关心和支持，创造温馨的家庭环境对病理性赌博的治疗具有积极意义。

（三）神经调控治疗

丘脑底核（subthalamicnucleus）深部脑刺激（deepbrainstimulation）（STN-DBS），如前所述，PD患者中PG发生率显著增高。STN-DBS是将电极植入丘脑底核以增加神经传递，常用来治疗晚期PD。这种外科手术最初的目标是减少左旋多巴相关的运动症状，有研究发现STN-DBS可以减少PD患者的PG症状，然而，也有报道在STN-DBS之后继发了PG。

（时杰王贵彬）

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