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六治 疗（第5页）

3.脑器质性疾病

脑器质性疾病或脑外伤，有明确的患病和外伤史，临床表现以意识障碍为主要特征，可伴有幻视、激越、激惹性高，腱反射亢进，脱抑制等去大脑反应，伴有强直、大小便失禁等。

五、常见的PTSD共病

PTSD发生的主要原因是创伤性应激事件，而应激事件本身不但会引起PTSD，同样会引起其他的精神障碍。除PTSD外，最常发生的还有抑郁障碍和其他焦虑障碍，灾难性事件后报道的患病率在20%左右的居多。因此，PTSD常会共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等心身疾病。不同的区域对共病的研究数据也不尽一致。据估计，在受灾人群中，发生酒依赖的占35.5%（3%～55%），发生药物依赖的占22.9%。Kessler研究报道PTSD患者中，男性多共病酒依赖和滥用（51.9%），重度抑郁（47.9%），行为障碍（43.3%），药物依赖和滥用（34.5%）。女性共病更常见为：重度抑郁（48.5%），单纯恐惧症（29%），社交恐惧症（28.4%）和酒依赖和滥用（27.9%）。发生共病的患者无论在诊断、治疗及预后方面都要比单纯患PTSD复杂，治疗困难，预后不良。

六、治疗

（一）心理行为治疗

详见本章第六节

（二）药物治疗

目前用于PTSD治疗的药物很多，主要有苯二氮

类药物（BZD）、抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗惊厥药物、传统抗精神病药物和第二代抗精神病药物等。

大部分研究结果表明，三环类抗抑郁药物（TCAs），单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等对于PTSD的治疗均有不同程度的疗效。目前公认的SSRIs类药物帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等有疗效及安全性，还可以提高患者的生活质量，改善睡眠。TCAs和MAOIs疗效较好，但是药物不良反应较大，使其应用受到很大的限制，应用逐渐减少，其他抗抑郁药物，如：米氮平，曲唑酮等也经常应用。最近的药物治疗主要集中在SSRIs类抗抑郁药物，舍曲林是第一个由FDA批准的治疗PTSD及其导致的慢性疾病的药物，还有帕罗西汀、氟西汀等。SSRIs不仅对PTSD症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。这类药物不仅能改善PTSD症状影响的总体功能，而且对PTSD共病和相关症状也有治疗效果。

类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，第二代抗精神病药物具有特异性5-HT效应，对PTSD的治疗有益。尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物，但可控制行为瓦解症状、情感爆发和自伤行为等。如果患者有严重的睡眠障碍或噩梦，可选用喹硫平或苯二氮

类药物如氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等。

开放性研究结果显示，抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯及加巴喷丁）治疗PTSD有效，拉莫三嗪治疗伴有冲动、愤怒或双相障碍抑郁状态的PTSD有效。抗抑郁药物往往对PTSD中睡眠障碍如失眠和噩梦效果不理想。新型抗惊厥药物常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者（77%）睡眠持续时间有中度或以上的改善，噩梦频率明显降低。抗惊厥药作为心境稳定药治疗PTSD是有希望的药物，应用越来越广泛。

其他药物还包括普萘洛尔、糖皮质激素或哌唑嗪（降压药），均可有效缓解PTSD症状。普萘洛尔可在创伤暴露急性期用于预防PTSD，哌唑嗪可有效缓解噩梦的发生。

（三）其他非药物治疗

PTSD的其他非药物治疗包括生物反馈治疗、电百印治疗、眼动脱敏再加工（EMDR）、冥想-放松疗法（MED-RELAX）、游戏疗法、艺术疗法、内观疗法、暴露疗法（包括想象暴露或现场暴露）、应激免疫训练（Stressinoculationtraining，SIT）、气功和太极疗法、瑜伽（yoga）疗法。对于PTSD和重性抑郁症共病的患者，可采用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，伴有严重消极自杀观念或行为的患者，推荐使用无抽搐电痉挛治疗（MECT）。

（四）特殊人群的治疗

1.儿童青少年PTSD的治疗

由于缺乏明确的适应证，药物治疗不能作为儿童青少年PTSD的一线治疗方案，首选心理治疗，治疗方案包括：关于PTSD的心理教育；放松和应对技巧；情感检测和情绪调节技能；对创伤的反应认知处理；帮助儿童建立治疗性创伤事件叙述；创伤事件提醒的现场暴露和应对技巧练习；亲子互动；检测并加强个体安全。治疗过程要保证让儿童及其父母感到足够安全，并能够调节痛苦情绪，以便发展认知行为和自我调节技能，减轻在体验创伤叙述过程中的压力性反应，增强情绪调节，自我效能和社会支持。

2.女性PTSD的治疗

女性PTSD的药物治疗与一般成人的治疗无异，以抗抑郁药为主。但应注意女性的一些生理特点，如月经期、围绝经期，并关注适龄女性口服避孕药或激素替代治疗的情况，是否会与SSRI类或其他治疗PTSD的一线药物存在交互作用。妊娠和哺乳期间，应首选心理治疗，有资料显示PTSD使得早产的风险提高至4倍，而使用SSRI类和苯二氮

类药物将进一步加重，更要避免使用丙戊酸盐和肾上腺素能药物。尽量选用非药物治疗，包括心理治疗如暴露疗法、压力管理训练、认知行为治疗和情感管理、个体治疗等。

3.老年PTSD的治疗

多项双盲对照研究提示SSRI类药物对老年PTSD的疗效较为理想，但必须从小剂量开始，如舍曲林12.5mg为起始剂量。SNRI类药物亦有推荐，尤其米氮平能有效缓解PTSD的睡眠障碍和噩梦，但起始剂量应为成年人的一半。苯二氮

类药物增加快动眼睡眠的时间，可能强化PTSD的噩梦和闪回，不提倡使用。但对老年PTSD采用心理治疗的研究很少，结论并不一致，目前尚处于争论阶段，临床上，应具体根据老年患者特异性PTSD症状，进行有针对性的个体治疗。

七、PTSD的预防和健康教育

（一）开展健康教育

健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利健康的行为和生活方式的教育活动，教育的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。健康教育主要包括大众健康教育，灾难发生后健康教育，患者及家属健康教育，危机干预人员的培训教育。

（二）心理危机干预

心理危机干预（psychologicalintervention）：是帮助应激者处理急性应激反应的一套治疗方法。当个体遭受突发的、不可预测的重大应激性事件时，发生急性应激反应，应及时给予心理干预。具体的心理干预方法包括：消除应激源，保持与应激者密切接触；支持性心理治疗，降低紧张度，缓解焦虑抑郁；调动一切可以利用的社会支持系统，得到亲朋好友、心理医生和社会工作者的帮助与支持；采用认知治疗来帮助应激者正确认识所面临的生活事件；鼓励应激者以面对现实，顺其自然的态度，做好自我调节；实施心理康复。

（三）建立心理社会康复系统

当个体遭受应激事件时，及时给予家庭及社会支持可提高个体对应激源或生活事件的应对能力和耐受力，如亲属、同事、领导之间相互理解或支持，在一定程度上可以减轻个体的心理压力，缓解各种矛盾，降低应激强度，提高对应激性事件的耐受性。如成立危机干预小组和危机干预中心，采用集体性心理干预，不仅要重视历经者本身的心理及其变化，也要注意构成支持系统的这些人员的心理辅导工作；还要建立专家协助机制，精神卫生及心理医生必须拥有从事心理治疗的技能与临床经验，善于敏锐的观察，及时的帮助患者分析及解决问题，使患者远离疾病或尽早康复；最后是建立社区辅助支持系统，在全社会范围内进行支持和教育，有助于保障远期的预后和康复进程，预防复发。

（王学义宋美）

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