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第七节 双相情感障碍心理治疗与康复（第2页）

Scott指出，CBT被认为是双相情感障碍患者心理治疗的理想选择，有如下6条理由：①CBT已被证实对单项情感障碍是有效的，并可消除抑郁的残留症状，预防复发；②有较为广泛的适应证；③是一种成熟的结构式治疗；④使用方法较灵活；⑤患者合作度高；⑥最终目的是使患者获得自我改变与自我调节的能力。

在Scott等的研究中，CBT方案分为3个阶段：第1阶段，主要针对有关双相情感障碍及CBT治疗框架的教育；第2阶段，利用已获得的综合信息，进行自我监控与自我调节技巧训练，以监控原有不良应对模式和调节提高应对策略，纠正自动化非理性认知，保持规律的行为活动模式、规律的睡眠模式，训练应激处理、时间管理能力等；第3阶段，处理药物依从性以及其他与治疗相关的问题，如早期复发征兆的应对技术。在整个治疗过程中，鼓励患者自我监测其症状，记录排列复发的危险因素，并对每一危险因素制定出相应的应对策略。需要注意的是，CBT应根据患者的不同状态（如情绪变化、自我需求等）灵活应用。

CBT的应用形式一般为个体干预，通常10～25次，每次30分钟～2小时，每周1次或每2周1次，治疗期3～6个月。

除了个体CBT外，CBT也可用于小组治疗。Patelis等对此进行了研究，每组患者7～12人，治疗共14次，每次2小时，每周1次，治疗的前2次为心理教育，后12次为CBT。结果显示，患者的社会适应与生活质量均有改善。尽管此类研究报道较少，而且也缺乏足够的随访资料，但已有的结果仍然令人鼓舞。

四、家庭中心治疗

对于遭受心理卫生问题的患者，一个高情感表达的环境与其疾病的复发有密切的关联。研究表明，对存在情感过度卷入的双相情感障碍患者的家庭给予针对减少情感表达，以家庭为基础的干预措施可预防疾病复发。

进一步的研究显示，家庭中心治疗（FFT）组比对照组有更长的发作间歇期，更低的复发率，间歇期缓解时间比对照组平均多5个月，FFT组患者情绪更加稳定。有研究显示，在研究随访的12～24个月内，复发率可减少30%～49%。一项对家庭治疗的综合分析研究也显示，接受FFT的患者，其亲子关系（父母-子女）与夫妻关系均有积极的改善。

FFT的对象包括患者及其所有可参加的家庭成员（配偶、父母、兄弟姐妹），一个完整、系统的家庭中心治疗大致需要21次，每次1小时（前12次，1次周，中间6次，1次2周，最后3次，1次月），为期9个月。其主要内容有：①心理教育（7次），在此阶段患者及其亲属学习与双相情感障碍有关的知识（如病因学、易患性以及相关的症状表现），建立家庭预防策略（如鼓励患者坚持服药治疗、开发与患者前驱症状出现时即刻的干预方案和计划）；②沟通与交流强化训练（7～10次），在此阶段参加者通过角色扮演、倾听技术训练，相互释放积极或消极的反馈以及彼此间需要调整改变的行为；③问题解决技术训练（4～5次），参加者学习辨认特殊的家庭问题，讨论有益的、潜在的解决问题的方法，评估每个建议的优缺点以及选择和执行其中1个或几个方法。

五、人际与社会和谐治疗

人际与社会生活和谐疗法是人际心理疗法和社会生活和谐疗法相结合的产物，前者主要关注基于情绪障碍的人际关系紧张问题，后者则注重对患者日常生活的预测性监控。最初该疗法是由Klerman等用于单项抑郁的治疗，之后Frank等将其引入到双相情感障碍的治疗中。该疗法假定生活压力和日常不良事件对个人的睡眠-觉醒周期以及饮食、行为和工作模式均具有破坏性影响，扰乱了个人日常生活和行为规律，从而导致躁狂或抑郁的发生或增加双相情感障碍复发的可能性。该疗法基于对患者日常生活的预测，强调帮助患者重建和巩固个人每天的日常生活习惯和生活规律，并通过指导患者与他人的交流方式，帮助其改善人际关系，调整日常生活，缓解急性症状。此外，该疗法强调通过自我监控和认知调节来稳定患者的行为规律，指导和鼓励患者制定并遵循更合理的生活时间表，如设定睡觉和起床时间，调整患者的社会生活和谐性，帮助患者处理内疚感、人际冲突以及自卑情结，防止躁狂或抑郁症状的复发。人际与社会和谐疗法的重点是不管情绪如何波动，要保持患者日常活动的规律性。

人际与社会和谐治疗在治疗抑郁症方面有较为可靠的依据，然而，在治疗双相情感障碍方面资料较少。最近的研究表明，该疗法在预防双相情感障碍的复发以及改善亚综合征状方面具有显著的辅助治疗效果，但尚缺乏支持该疗法疗效的系统证据。虽然如此，有学者认为这种疗法依然是一种具有潜在效能的干预方式。

虽然药物治疗是双相情感障碍的基本治疗，但随访发现仅有半数左右的患者能够依从于药物治疗，而且即使坚持服药者也并不能完全避免复发。已有研究证据表明，药物治疗合并使用心理治疗会产生积极的效果。因此，综合性的治疗是必须要考虑的。但现有心理治疗研究的主要不足与缺陷是对某一具体治疗措施缺乏更加细化的分类对照研究，以至于难以分清到底是哪一治疗模块在起作用，抑或哪种作用最大，哪种作用最小，这些问题还有待于进一步研究证实。

此外，就像对待药物治疗一样，心理治疗同样也必须关注治疗对患者的风险。例如对疾病的心理教育有可能增加或加重患者及家属的焦虑反应；提高了对抑郁症状的警觉性又有可能会增加抗抑郁药的使用等。这些问题必须在心理治疗的同时给予足够的关注和采取有效的防范措施，如在心理教育的同时加强心理支持力度，识别症状的同时加强应对技巧训练等。

六、双相情感障碍转归

双相情感障碍是一种严重的慢性疾病，影响着大约4%的世界人口，成为导致青少年和青年人致残的第四大疾病。Kraepelin当年在对精神分裂症和双相情感障碍的比较研究中提出，双相情感障碍和精神分裂症相比，会有一个比较好的预后，在缓解期能够获得功能的完全恢复。这之后，也有很多临床医生和理论家在相当长的时间里都认为双相情感障碍能够有一个非常不错的总体恢复。然而，近年来随着研究的不断深入，这个观念开始受到挑战，研究者们开始发现，许多双相患者会经历较多的复发阶段而且缓解期间也不会恢复到正常水平。残余的心境症状通常存在于两次发作的期间，这会损害患者的功能，并增加复发的风险，而这些又会反过来加速疾病的发展。

早在1989年，就有研究者提出，双相情感障碍患者可能会极端地抵制治疗，以至于不会有很好的预后。一项为期四年的追踪研究发现，大多数严重的双相情感障碍患者会从他们的首次发作中恢复，但是超过50%的人会随之复发。而发病年龄、童年期心理障碍的历史和简明精神疾病评分量表中的焦虑和抑郁得分与达到缓解的时间有关。另外一项研究发现，即使在坚持治疗的情况下，双相情感障碍患者在5年内也有73%的风险复发，而其中的23更是多次复发，而这些复发不能归咎于治疗的不充分。而即使是那些没有复发的患者，也能在他们身上发现大量的与情感有关的发病率。累积的情感性发病率甚至比复发次数更能敏感地预测心理社会功能，较差的心理社会功能往往伴随着较差的疾病过程而其中职业紊乱甚至能预示到更短的复发时间。有研究者分别在双相情感障碍患者住院期间和出院的2年和4.5年时对他们的转归和康复问题进行了调查，结果发现：只有41%的患者在4.5年以后有个相对好的总体恢复。有超过50%的患者在这4.5年期间会有至少一次的再住院治疗。尽管总体康复结果还是随着时间而有显著的改善，然而，有大约60%的患者仍然会在出院后经历在一个或多个方面功能的比较差的调整。

除复发外，自杀是双相情感障碍另一个十分严重的问题。文献报道，双相情感障碍患者最终死于自杀者甚至接近20%。此外，睡眠紊乱、认知损害等残留症状也是不少双相患者在缓解期存在的问题。

睡眠紊乱在发作期及缓解期间都是很常见的。双相情感障碍患者中，睡眠结构和生理节律是存在显著差异的，睡眠紊乱是急性发作期的显著症状，这已经被纳入了DSM-5中对于躁狂，轻躁狂和重度抑郁发作的诊断标准。双相抑郁和失眠、嗜睡相关，然而，躁狂主要与失眠、睡眠时间减少、睡眠潜伏期增长和睡眠需求减少有关。睡眠质量不好和残余的心境症状是相关的，而且可以独立地预测疾病的复发。即使在缓解期，双相情感障碍患者也是可能会遭受生理节律的困扰，睡眠紊乱、夜间唤醒和睡眠问题导致显著残余的心境症状、情感功能和情绪调节问题。

双相情感障碍中持续存在的认知缺陷对于患者的功能调整来说是一个主要的阻碍，很多研究都认为认知损害对于心理社会功能有显著影响。双相情感障碍患者在言语流畅性、视觉感知技巧、和视觉记忆上和健康人群相比表现更差，存在一个持续的损害。在成人双相情感障碍患者中，若在急性发作期时存在精神病性症状，还有使用心境稳定药治疗的时间越长，那么患者也就越可能遭受非常严重的认知损害。执行功能、工作记忆、视觉记忆普遍被认为存在于双相情感障碍患者的缓解期、康复期甚至是患者的健康亲属中。之前有追踪研究表明，在成人双相患者中，认知功能的缺陷会持续数年。然而，也有研究在经过一个平均4.62年的追踪之后表明，与之前的双相情感障碍的认知缺陷会逐渐发展的观点不同，他们提出，双相情感障碍患者在14项认知功能的测试中的表现都趋向稳定。

心理干预作为药物治疗的一个辅助手段，显示出了对于双相情感障碍患者长期结果的一个进一步改善。而这其中，个人和团体心理教育、以家庭为中心的干预和功能修复成为最具成本效益的方式。

（刘铁榜杨洪）

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