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第一节 精神分裂症（第6页）

患者在思维过程中感到他的某些思考不是自己的，而是某种外力强行插入的。

7.被动体验

患者认为自己的精神行为受到某种外力、仪器设备，或者一种意念的影响和控制，身不由己，机械地执行别人的指令。

8.妄想知觉

即患者存在一个真实的知觉体验，几乎同时便产生了一个妄想，此时的妄想和知觉体验没有内容上的联系，但妄想是在该知觉发生时出现的，知觉似乎给了患者某种特殊的启示。

施耐德提出的一级症状并不是精神分裂症独有的症状，许多情感性精神障碍或器质性精神障碍也可表现出来一级症状。众多精神病学专家都认为精神分裂症的症状难以定义和描述，同时不同国家和不同的精神病学家赋予了这些症状不同的概念。在精神分裂症研究中应用最为广泛的阳性和阴性症状评定量表（positiveandnegativescalescore，PANSS）内，阳性症状分为7项：妄想、联想散漫、幻觉行为、兴奋、夸大、猜疑被害、敌对性；阴性症状分为7项：情感迟钝、情感退缩、情感交流障碍、被动淡漠社会退缩、抽象思维障碍、交流缺乏自主性和流畅性、刻板思维。DSM-5描述精神分裂症主要存在妄想、幻觉、言语紊乱、行为运动紊乱、阴性症状等精神病性症状。近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群（5维症状）：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁，该描述对深化精神分裂症的认识以及探索药物治疗的靶症状方面具有一定的价值。

（一）前驱期症状

在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常出现不寻常的言行。有学者认为这是从异常行为症状向精神病性症状的过渡时期，处于前驱期这种“高危”状态的个体是否发展成明显的精神分裂症常常受多种因素的影响，如个体遗传素质、家庭及社会支持以及社会应激事件等。如果前驱期确实是精神分裂症的最早期形式，此时不给予干预，将最终不可避免地演变成为精神分裂症；但是，如果前驱期为精神分裂症的高危状态，那么可能只有一部分最终发展成为精神分裂症。目前前驱期主要是一个回顾性的概念，且特异性较低，DSM-5中将其列为需要进一步研究的状况（轻微精神病综合征），需要进行大量的工作才能更好地具有前瞻性或者预期性的特点。

精神分裂症最常见的前驱期症状表现为以下几个方面：①情绪改变：焦虑、抑郁、情绪不稳定、易激惹等。②认知功能改变：古怪或异常的观念，生活、学习、工作能力下降等。③感知改变：对自我和外界的感知改变。④行为改变：敏感多疑、社会活动退缩、兴趣下降或丧失。⑤躯体症状：多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲改变、乏力等。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者由于这些变化不明显，未给予特别的关注和干预，多是在回溯病史时才发现的。

（二）精神症状

1.感知觉障碍

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。幻听通常被体验为不同于他或她自己想法的声音，不管这个声音是否熟悉。幻觉必须出现在清醒的知觉状态下，那些在临睡前或觉醒前出现的幻觉，有可能是正常体验。精神分裂症的幻听内容可能是争论性幻听，如两个或几个声音在争论，争论的内容往往与患者有关；也可能是评论性幻听，声音对患者评头论足，如一位退休老教师，听到有个声音说“你培养了许多人才，是国家的功臣，政府会为你提供良好的退休待遇的”，患者听后面带笑容，沾沾自喜，如果声音说“你是个老废物，没什么用处了”，患者听后常常大发雷霆；也可能是命令性幻听，声音命令患者把衣服脱掉，尽管是寒冬腊月，患者也把衣服脱掉；声音说“你去死吧，你去死吧”，有些患者可能会去自杀。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大骂、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。也可见到其他类型的幻觉：如某患者拒绝进食，因为她凭空看见盘子里装有碎玻璃（幻视）；某患者凭空感觉某人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉（幻触）等。嗅幻觉和味幻觉常常同时存在，患者闻到或尝到腐尸的味道，幻嗅、幻味常与被害妄想交织在一起。

精神分裂症患者的幻觉体验可以是真性幻觉，幻觉形象非常具体、生动、鲜明，来自客观空间，通过感官获得；也可以是假性幻觉，幻觉形象模糊，不鲜明，不生动，来自主观空间，往往不通过感官感知，如声音不是用耳朵听到的，而是“感到”脑海里有声音说话。

功能性幻觉（functionalhallucination）是一种伴随现实刺激而出现的幻觉，是当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。正常知觉与幻觉并存，如精神分裂症患者听到钟表嘀嗒声同时听到议论自己的幻听。如果当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的情况则称为反射性幻觉（reflexhallucination），如精神分裂症患者听到播音员广播的内容同时出现此人形象的幻视。

2.思维障碍

精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，临床表现往往多种多样，因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。

（1）思维形式障碍：

又称联想障碍。主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状之一，与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉，阅读患者书写的文字资料，也常不知所云。在交谈时，患者说话毫无意义的绕圈子，经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不到要点（思维散漫）。病情严重者，言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

有的患者表现为逻辑倒错性思维，推理过程十分荒谬离奇，既无前提，又缺乏逻辑依据，有的甚至因果倒置，不可理解。有时患者会对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义（病理性象征性思维）。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义（词语新作）。有时患者逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触，沉浸在自我的世界中（内向性思维）。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍（矛盾思维）。

有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白（思维中断），或同时感到思维被抽走（思维被夺）。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感（思维云集或强制性思维），有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想（思维插入）。慢性患者可表现为概念和词汇贫乏，自觉得脑子里空空的，没什么可想的，也没什么可说的，主动言语少，或虽然语量不少，但内容空洞，对问话多以“不知道”“没什么”等简单的词语回答，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想（思维贫乏）。

（2）思维内容障碍：

主要是指妄想。妄想是固定不变的信念，即便存在与信念相冲突的证据。妄想的内容可能包括各种主题（例如被害的、关系的、躯体的、宗教的、夸大的）。

精神分裂症的妄想往往荒谬离奇（明显是不真实的或不能被相同文化中的个体理解，也并非来源于日常生活经验）、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合理的想法可能将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关（原发性妄想）。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。

最多见的妄想是被害妄想（例如坚信自己正在或将要被他人、某个组织或其他群体伤害、羞辱等）与关系妄想（例如认为别人的姿势、评论或其他环境因素都是直接针对他的）。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受他人或外界控制。如受到电脑、无线电波、超声波、激光或特殊的先进仪器的控制而不能自主，自己几乎成了傀儡或木偶。有的患者感到自己刚一想什么事就会被别人知道，至于别人是通过什么方式知道的，患者不一定说得清楚（被洞悉感）。被动体验常常会与被害妄想联系起来。其他多见的妄想还有嫉妒或钟情妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等。

3.情感障碍

在精神分裂症中的发生率极高，主要表现为情感淡漠及不协调。抑郁、焦虑、恐惧等负性情感在精神分裂症患者中也不少见，有时因这些症状导致诊断困难。

情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话时语调单一、缺乏抑扬顿挫，与人交谈时很少有眼神接触，多茫然、低头或东张西望。患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。

情感淡漠也是常见的情感障碍。最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。加重时患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展，患者的情感日益淡漠，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。

患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不适切的情感。少数患者出现情感倒错，如某住院患者得知母亲去世消息后，不但没有痛苦的表现，反而面带笑容，笑着告诉周围的病友。

有的患者对同一件事物同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验，患者对此既不自觉又不能加以分析和判断，泰然自若地接受两种情感（矛盾情感）。有部分患者表现为易激惹，即使轻微的刺激或不愉快也可能引起患者产生剧烈而短暂的情感反应，患者对自身的情绪控制能力下降，有时不明原因地大发脾气。

4.意志与行为障碍

精神分裂症常见意志减退和缺乏。患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、懒散、被动、退缩，有些患者甚至连续几小时不语不动。有的患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志活动减退）。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西，如吃粪便、昆虫、草木（意向倒错），或伤害自己的身体。有时可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。

有的患者表现为紧张综合征：因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

5.其他精神症状

（1）自知力障碍：

精神分裂症患者往往自知力不完整或缺失。他们不认为自己有精神病，对精神症状坚信不疑，认为幻觉、妄想等都是真实的，因而拒绝治疗。自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。

（2）人格缺陷：

约14患者在发病前就具有特殊的性格基础，表现为孤僻、懒散、不善与人交往、好幻想、喜欢钻牛角尖等。病前适应不良与发病早、阴性症状、认知缺陷、社会功能不良、预后差等有关。但很多患者的病前性格与一般人并无明显差别，而在发病后出现人格改变。

（3）强迫症状：

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