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四诊断与鉴别诊断（第2页）

（2）此行为具有临床意义，表现为至少连续3个月每周2次的频率，或引起有临床意义的痛苦，或导致社交、学业（职业）或其他重要功能方面的损害。

（3）实际年龄至少5岁（或相当的发育水平）。

（4）此行为不能归因于某种物质（例如，利尿剂、抗精神病性药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，糖尿病、脊柱裂、抽搐障碍）。

标注是否是仅在夜间：仅在夜间睡眠时排尿；仅在日间：仅在觉醒时排尿；在夜间和日间：兼有上述两种亚型的组合。

DSM-5中“其他排泄障碍”，是指那些临床表现具备排泄障碍的典型症状，且引起有临床意义的痛苦，或导致社交职业或其他重要功能方面的损害，但未能符合排泄障碍类别中任一种疾病的诊断标准。如“低频率遗尿症”或者在急诊室环境下由于信息不足而无法做出特定诊断的情况。

ICD-10精神与行为障碍分类的临床描述和诊断要点中，无具体的遗尿症诊断要点，但指出如果遗尿症伴有某种情绪或行为障碍，只在不随意排尿至少每周数次，而且其他症状随着遗尿而消长时，遗尿症才构成原发诊断。

3.鉴别诊断

躯体疾病所致遗尿症状隐形脊柱裂、泌尿系统感染（尤其女孩）、糖尿病等均有可能导致患儿出现遗尿或小便控制不良现象；其他精神障碍所致遗尿症状严重的精神疾病、严重的发育障碍（精神发育迟滞、广泛发育障碍）均有可能使儿童出现遗尿症状，在应激状况下，儿童也可能出现短暂的遗尿症状。需全面了解病史，进行必要的辅助检查（如放射线、尿常规等）以及全面的精神检查以除外。

五、治疗和预后

遗尿症儿童的治疗需结合患儿的年龄、症状的严重程度、患儿及家长的意愿以及排尿日记等信息综合考虑。在制定积极的临床教育和生活方式指导的基础上，根据患儿的治疗需求制定个体化的治疗策略。在所有的治疗中，有循证医学证据的治疗有去氨基精加压素（desmopressin）及遗尿报警器疗法。它们是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法。可有效治愈大部分儿童单症状性夜遗尿。

1.教育和积极的生活方式指导

对于低龄儿童（如5岁以下）、遗尿对生活影响小的儿童，应首先加强患儿家长的教育，向其讲解关于儿童遗尿症的基本信息。使家长能够运用正确的态度和方法对待和管理患儿，同时还能够使家长积极与医师配合，从而建立起包括医师、家长及患儿在内的良好的治疗同盟，消除不利因素，促进患儿康复。一些患儿仅经生活方式、生活习惯的调整，遗尿症状便可消失。

2.行为及心理治疗

遗尿报警器是利用行为治疗的方法，通过运用条件反射的原理及行为治疗的方法帮助患儿逐渐控制小便，减少遗尿。应先于药物治疗使用。建议在使用前征得儿童的同意和配合。

治疗原理是利用尿湿感应器装置，当患儿尿湿时，警铃报警唤醒患儿起床排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满-觉醒之间的条件反射，一旦有明显尿意即会醒来，从而缓解遗尿症状。连续使用2～3个月一般可获得满意疗效，直到至少连续14个晚上无遗尿发生才可考虑停用。此期间应每2～3周进行随访。研究表明该治疗的有效率为60%～90%，治愈率高达75%，且复发率低（41%）。对夜间型遗尿症治疗效果最好。若连续使用2～3个月后症状无明显改善，可以考虑停止使用或加用药物治疗。然而由于使用遗尿报警器很容易打扰患儿和家长的睡眠，且起效时间往往较长，因此需要医师与患儿和家长建立起良好的沟通，正确的训练指导是成功的关键。

生物反馈治疗该方法主要用于存在膀胱功能紊乱，尤其是对合并有功能性膀胱容量减少的患儿常获满意疗效。还有研究报道该治疗对于难治性遗尿症，具有一定疗效。治疗频率一般为每周或每两周1次，疗程至少持续3个月。

其他疗法有膀胱功能训练、责任训练和奖励系统等。然而治疗效果尚不肯定。

3.药物治疗

去氨基精加压素（DDAVP）为抗利尿激素即精氨酸加压素的合成拟似剂，该药有鼻腔喷雾剂和口服片剂两种剂型，均为睡前一次使用，作用时间持续12小时。鼻腔喷雾剂剂量为20-40ug；片剂剂量开始为0.2mg，可逐渐增加到0.4mg，最大达0.6mg。该药不良反应较小，耐受性较好。常见的不良反应包括轻度腹痛、鼻出血、头痛、鼻塞。服药期间应定期监测血钠，并注意患儿有无低钠血症、水中毒的症状，如头痛、恶心、呕吐。出现这些症状则应该停药并积极处理。服药后多数患儿尿床频率减少，24.5%～71%的患儿可达痊愈。疗程一般3个月。停药后复发率高达80%～100%。故治疗有效后应继续治疗3～6个月。药物宜逐渐减少，缓慢停用。

当遗尿报警器或DDAVP治疗效果不佳时可考虑使用抗胆碱药物。如奥昔布宁（oxybutynin），起始推荐剂量为2～5mg，年龄较大者可增加至10mg，睡前服用。主要不良反应包括口干、便秘、视力模糊、排尿困难等。需严格在专科医生指导下使用。

三环类抗抑郁药物常见有丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等。其中丙咪嗪是既往遗尿症治疗中最常用的一种药物。由于其不良反应较多，目前不常规使用。

有学者认为祖国医学中针灸和中草药等有助于缓解遗尿症状，但尚缺乏充分循证医学证据。

遗尿症预后总体较好，随着年龄增长，多数患儿症状逐渐自发缓解。5～7岁和12岁以后是两个自发缓解的高峰年龄。有研究报道每年有15%的患儿可以自然痊愈。0.5%～2%患儿遗尿症状可持续至成人期。

（李荔）

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