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五治疗与预后（第4页）

心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少并发症的主要手段。常用心理转移和认知行为治疗。

心理转移法：临床观察发现，抽动障碍的症状在紧张着急时加重，放松时减轻，睡眠时消失。因此，当儿童抽动发作时，不要强制其控制，最好采用转移法，如发现患儿抽动明显时，可让他帮你把报纸递过来或做些轻松些的事。这样通过减轻由抽动带来的紧张、焦虑和自卑感，通过肢体的有目的活动而逐渐减轻和缓解抽动症状。

心理支持：儿童常因挤眉弄眼等抽动症状而深感自卑，他们不愿出头露面，社交退缩。越紧张自卑，症状越严重，症状越严重就越紧张自卑，患儿在这种恶性循环中感到痛苦而不能自拔。如果此时父母还唠叨、过分限制、无休止地指责，犹如雪上加霜。所以，最好的办法就是打破恶性循环，通过在心理医生指导下，父母与儿童一起分析病情，正确认识抽动症状的表现就像躯体感冒发烧一样是一种病，并不是坏毛病，逐渐增强克服疾病的信心，消除自卑感。事实证明这是促进疾病康复，避免对儿童心理发展受到影响的有效方法。

认知行为治疗有利于治疗抽动障碍伴发的强迫障碍。行为矫正有利于治疗抽动障碍伴发的冲动和多动症状。很多人提出了不同的行为治疗的方法，如习惯反向训练（habitreversaltraining）、自我监督法（self-monitoring）、放松练习、生物反馈等，但是它们的有效性并没有得到充分的评估。

（二）药物治疗

抽动障碍的治疗应以及时的综合治疗，包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗为原则。由于抽动障碍经常共患其他心理问题，因此，只有潜在的好处大于潜在不良反应的时候才考虑给以药物治疗。一般有躯体不适，社会及学校适应功能受影响时，应考虑使用药物治疗。因此，用药的对象主要是TS患者。使用药物的适应证及药物的选择主要取决于治疗的目标症状是抽动本身还是伴随症状。

下面是药物治疗TS的一些重要原则。起始剂量尽量小，待足够判断药物疗效后再逐渐小剂量加药；为减少不良反应，应保持最低有效剂量；最小程度地合并用药；加用或停用药物时每次仅能改变1种药物；缓慢减药，防止抽动症状反弹加重。

1.针对抽动症状的治疗

（1）氟哌啶醇（Haloperidol）：该药治疗抽动效果较好，有效率为70%～80%。起始剂量为0.5mg，睡前服。如疗效不显，无明显不良反应，可每周增加0.5mg，一般日量为0.5～6.0mg。服用期间应注意药物不良反应，及时予以处理。

（2）哌咪清（Pimozide）该药疗效与氟哌啶醇相当。起始剂量为0.5～1.0mg，睡前服。如疗效不显，无明显不良反应，可每周增加1.0mg，一般日剂量为1.0～10.0mg。该药镇静作用及锥体外系反应均较轻，但约10%患儿出现心脏传导阻滞，故应监测心电图变化。

（3）硫必利（Tiapride）：该药疗效不如氟哌啶醇，但不良反应较小。常用剂量为每次50～100mg，每日2～3次。主要不良反应有头昏、无力、嗜睡等。

（4）可乐定（Clonidine）：该药为α

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肾上腺素能受体激动剂，可使约30%～40%患儿症状得到明显改善。该药尚可治疗注意缺陷多动障碍（ADHD），因此，特别适用于伴ADHD的TD患儿。该药起始剂量为每日0.05mg，如疗效不明显，可每7天增加0.05mg，一般日量为0.05～0.30mg，分2～3次服用。该药不良反应较小，部分患儿出现过度镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压。长期大量服用停用时宜渐停药，以免引起血压急剧增高。

目前临床上主要使用可乐定透皮贴剂来代替传统的口服片剂。可乐定透皮贴剂有3种规格：1mg、1.5mg、2mg片。按患儿体重给药：体重20～40kg者使用1mg片，41～60kg者使用1.5mg片，>60kg使用2mg片。该贴剂使用1次即可连续7天向体内恒速释放药物，使用方便，而且没有口服制剂常有的血药浓度峰谷现象，能充分发挥药物效能，减少不良反应。

（5）胍法辛（guanfacine）：一种新型中枢性α

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受体激动剂，与可乐定同属一类。该药对多动、注意缺陷及抽动症状均有较好的疗效和耐受性，比较适合TS伴ADHD的治疗。由于药物大多作用在大脑前额叶，对注意力、工作记忆均有改善，而且镇静、降压作用较可乐定为轻，因此被认为是一个很有前途的药物。胍法辛起始剂量为0.5mg，每3～4日加量1次，一般总量在0.5～3.0mg，每日分2～3次口服。常见不良反应有轻度镇静、疲劳、头痛。

（6）第二代抗精神病药物（atypicalantipsychotics）：第二代抗精神病药物相对于经典抗精神病药而言更易让人接受。在新型抗精神病药中，目前已有系统数据证明利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮疗效较好，均可有效控制抽动症状。这些药物出现迟发性运动障碍的风险明显低于经典抗精神病药，但有些药物急性肌张力障碍、静坐不能、烦躁不安等不良反应发生率与经典抗精神病药相似。使用利培酮、奥氮平治疗时，应关注和尽可能减少体重增加；使用齐哌西酮则因可能出现心功能异常（如QT间期延长），使用药物前、后最好进行心电图监测。同时在合并药物方面须慎重，如大环内酯类抗生素可影响细胞色素酶代谢。

阿立哌唑（aripiprazole）：近几年阿立哌唑治疗TS已经得到学术界广泛认可。韩国已经获得“适应证”的批准。郑毅等进行的TS患儿应用阿立哌唑的多中心研究表明，该药疗效较好，患者症状显著改善，8周末总有效率为87%，痊愈率为47%；不良反应相对较轻（一过性胃肠不适、心悸和睡眠不稳），无明显镇静作用。阿立哌唑初始剂量为2.5mgd，2周内根据病情及耐受情况加至合适剂量，此后可根据病情调整，应在第4周末达到恒定剂量。最大剂量≤20mgd。给药方式为早、晚两次，或早1次或晚1次。

（7）中医药治疗：近年来有许多中药、针灸被报道用于治疗抽动障碍。其中“五灵颗粒治疗抽动障碍多中心与硫必利及安慰剂随机对照研究”在国外专业杂志发表，颇受关注。研究采用分层区组随机、双盲双模拟、阳性药物及安慰剂平行对照，多中心临床试验方法。研究共纳入600例实验对象。结果显示，五灵颗粒组疗效与硫必利组相当，明显好于对照组；不良反应显著优于硫必利组，与安慰剂组相当。

2.共患病的治疗

（1）共患强迫障碍：

可选用氯丙帕明、舍曲林、氟伏沙明等治疗。一般情况是需与治疗抽动症状的药物联合应用。

（2）共患ADHD：

首选托莫西汀，也可用可乐定或胍法辛。如疗效不显著，可选用抗抑郁药。对注意障碍与多动症状较重、经以上治疗效果较差者，国外报道有用氟哌啶醇或利培酮合并利他林治疗。

（3）伴发自伤行为：

应用氟西汀治疗可减少自伤行为，其机制尚未明确。也有报道应用阿片受体拮抗剂纳洛酮或纳洛酮治疗自伤行为有效。

3.难治性病例的处理

对于三种以上常规治疗不见效的难治性病例，探索新药或联合药物治疗已成趋势。2001年郑毅等采用丙戊酸合并氟哌啶醇治疗难治性TS，疗效肯定，不良反应相对较轻，为TS治疗提供了一种新方法。难治性病例常共患强迫、多动、焦虑、抑郁、自伤和冲动伤人症状，越来越引起大家关注。一般多采用第二代抗精神病药物物合并抗抑郁药和（或）抗焦虑药物联合治疗。对采用多种药物治疗无效的难治性病例，可采用深部脑刺激（DBS）、电痉挛（ECT）或神经外科立体定向手术如壳核囊切开术等进行治疗。

（三）饮食调整和环境治疗

除药物和心理治疗外，还应注意妥善安排日常作息时间，避免过度紧张疲劳，适当参加一定的体育和文娱活动，使患儿尽量处于一种轻松愉快的环境之中。食物添加剂等可促使这类儿童行为问题的发生，包括活动过度和学习困难。含咖啡因的饮料可加重抽动症状。为此，对这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。

（四）病程与预后

短暂性抽动障碍预后良好，患儿症状在短期内逐渐减轻或消失；慢性运动或发声抽动障碍的预后也相对较好，虽症状迁延，但对患儿社会功能影响较小；Tourette综合征预后较差，对患儿社会功能影响较大，需较长时间服药治疗才能控制症状，但停药后症状易加重或复发，大部分患儿到少年后期症状逐渐好转，但也有部分患儿症状持续到成年，甚至终生。

（郑毅）

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