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第二节 智力发育障碍（第3页）

（一）临床诊断

需要全面采集病史、精神检查和躯体检查，其中详细的生长发育史特别重要，据此可对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。同时，根据年龄和智能损害的程度选择适用于患者的标准化发育量表或智力测验，如韦氏智力测验评估智商，儿童社会适应行为评定量表评估社会适应能力。

若儿童18岁以前出现智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验结果显示智商低于70，则可诊断为智力发育障碍。再根据智商确切值及社会适应能力判断智力发育障碍的严重程度。智商在70～90者为智力正常与异常之间的边缘智力状态。

（二）查找病因

对所有确诊为智力发育障碍的患者，除了详细的病史和躯体检查以外，尽量做遗传及基因学筛查，必要时做代谢和内分泌、免疫学等实验室检查，也可进行头部CT、MRI、视频脑电图等特殊检查。通过上述方法，尽量寻找病因，若明确了病因，首先针对病因进行相应内、外科治疗，有利于患者的康复，也为患者家庭今后的优生、优育提供信息和指导。

（三）鉴别诊断

1.智力暂时性发育迟缓

各种心理或躯体因素，如营养不良、慢性躯体疾病、学习条件不良或缺乏，视觉、听觉障碍等都可能影响儿童心理发育，包括智力的正常发育，使儿童的智力发育延迟。当这些原因去除或纠正以后，心理发育速度在短期内加速，赶上同龄儿童的智力水平，据此与智力发育障碍鉴别。

2.特定性发育障碍

特定性言语和语言、学习能力或运动技能发育障碍都可能影响儿童在学习和日常生活中智力水平的发挥，表现为学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降。通过对儿童心理发育水平的全面评估可发现特定性发育障碍患者除了特定的发育障碍以外，心理的其他方面发育完全正常，在不涉及这些特定技能的时候，可以完成学习任务。例如：有语言发育障碍的儿童，能够通过书面方式学习，达到与智力水平相当的学习成绩。与之不同，智力发育障碍患者在任何情况下，智力水平和学习成绩都始终保持一致。

3.精神分裂症

精神分裂症儿童患者的精神症状可影响到正常学习、生活、人际交往等社会功能。精神分裂症患者病前智力正常，有起病、症状持续及演变等疾病的发展过程，存在确切的精神病性症状，根据这些特点与智力发育障碍相鉴别。

4.孤独症

多数孤独症共病不同程度的智力低下，临床上容易误诊为智力发育障碍。鉴别要点是：孤独症的语言发育和交流能力、社会交往能力明显落后于患者的智力发育水平，并有兴趣狭窄和行为刻板的临床表现。智力发育障碍患者的语言和社会交往能力与智力水平相称，智力发育全面低下。

5.注意缺陷多动障碍

智力发育障碍患者常伴有注意缺陷和活动过多的症状，特别是轻度智力低下患者很容易被误诊为注意缺陷多动障碍。鉴别要点是通过药物等综合性治疗，注意缺陷症状改善以后，注意缺陷多动障碍患者的学业成绩能够明显提高，达到与智力相当的水平。而智力发育障碍者，即使注意缺陷症状减轻，但学业成绩无明显提高，始终与智力水平相当，同时患者的语言和运动发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力偏低等特点也难以改变。

五、康复训练和治疗

智力发育障碍的治疗原则以教育和康复训练为主，辅以心理治疗，仅少数患者需要对伴随的精神症状进行药物对症治疗。

（一）康复训练和教育

由学校教师、家长、康复训练师相互配合进行。教师和家长的任务是使患者能够掌握与其智力水平相当的文化知识、日常生活技能和社会适应技能。在对患者进行教育和康复训练时，要根据患者的智力水平因材施教。对各种程度的智力发育障碍患者的教育和康复训练内容如下所述。

轻度智力发育障碍患者一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，但如果患者不能适应普通小学的学习也可以到特殊教育学校就读。目前国内绝大多数城市已开设了特殊教育学校，或者在普通小学设立了特殊教育班。教师和家长在教育过程中应采用形象、生动、直观的方法，同一内容反复强化。日常生活能力和社会适应能力的培养和训练包括辨认钱币、购物、打电话、到医院就诊、乘坐公共交通工具、基本的劳动技能、回避危险和处理紧急事件的方法等。当患者成长到少年期以后开始对他们进行职业训练，使其成年后具有独立生活、自食其力的能力。

对中度智力发育障碍患者着重康复训练，主要内容是生活自理能力和社会适应能力。如洗漱、换衣，人际交往中的行为举止和礼貌，正确表达自己的要求和愿望等内容，同时进行在人际交流中常用语言的训练。

对重度智力发育障碍患者的主要康复训练内容是训练患者与照料者之间的协调配合能力、简单生活能力和自卫能力。如进餐、如厕、简单语言交流，使患者能表达饥饱、冷暖、避免受外伤。可采用将每一种技能分解成几个步骤，再逐步反复强化训练的方法进行训练。对极重度智力发育障碍患者难以实施任何教育和康复训练。

（二）心理治疗

临床心理治疗师可针对患者的异常情绪和行为采用相应的心理治疗。其中，常用有效方法是行为治疗。通过行为治疗能够使患者建立和巩固正常的行为模式，减少攻击行为或自伤行为。对家长的心理教育和家庭治疗能使患者的父母了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪，更有效地配合专业人员对患者实施教育和康复训练。

（三）药物治疗

1.病因治疗

适合于病因明确者。例如，对半乳糖血症和苯丙酮尿症给予相应饮食治疗，对先天性甲状腺功能低下给予甲状腺激素替代治疗，对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可实施相应外科治疗。对一些单基因遗传性疾病，国外已开展基因治疗。

2.对症治疗

智力发育障碍患者若共患其他精神障碍或精神症状，将加重其社会适应能力的缺陷，并导致患者接受教育和康复训练的困难。

因此，应根据患者共患的精神障碍选用相应的药物治疗。例如，对于共患注意缺陷多动障碍的患者，当这些症状严重干扰了患者接受教育和康复训练，可选用哌甲酯或托莫西汀等药物实施对症治疗。共患重性抑郁症、双相障碍、焦虑障碍等可分别选用抗抑郁药、心境稳定药、抗焦虑药物。

对于智力发育障碍患者伴有的幻觉、妄想等精神病性症状，或严重的易激惹、攻击行为和破坏行为可选用抗精神病药物。若患者有刻板行为、强迫行为可选用抗强迫药物治疗（药物的选用和用法见本书相关章节）。

药物的治疗剂量视患者的年龄和精神症状的严重程度而定。一般从小剂量开始用药，逐渐增加到有效剂量，当症状控制以后逐渐减量，直到停药。

智力发育障碍一旦发生难以逆转，因此重在预防。做好婚前检查、监测遗传性疾病、做好围产期保健、避免围产期并发症、防止和尽早治疗中枢神经系统疾病是预防智力发育障碍的重要措施。一些城市和地区已经开展对所有新生儿实施常见遗传代谢性疾病的生化检查尽早筛查出患者，为病因学治疗提供依据，早期实施干预和治疗，有效预防智力发育障碍的发生，或阻止智能损害程度的进一步加重。

（郭兰婷）

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