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五鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

诊断与鉴别诊断

在抑郁症中识别出双相情感障碍与双相情感障碍的治疗和预后密切相关。双相情感障碍的诊断原则与思路主要应根据病史、精神检查发现的临床症状群、病程、体格检查和实验室检查。典型病例诊断一般不困难，密切地临床观察、重复检查，结合患者的横断面及纵向的主要症状特点，是减少双相情感障碍漏诊的基础。目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-5，但任何一种诊断标准都难免有其局限性。

一、诊断要点

（一）早期正确诊断

双相情感障碍的临床表现隐匿，从首次出现症状到被确诊平均需要7～10年以上。双相情感障碍诊断的关键是对躁狂和轻躁狂发作的临床表现的识别，有些患者如儿童、青少年和老年人早期躁狂或轻躁狂发作常不典型，很容易被漏诊。在美国有69%的双相情感障碍患者曾被诊断为其他疾病，其中单相抑郁最为常见，其他疾病包括焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等。

双相情感障碍首发抑郁发作时，如不规范检查患者是否有躁狂发作，常被诊断为单相抑郁障碍。当患者使用抗抑郁药物治疗出现躁狂发作时，应及时诊断双相情感障碍。如果不及时识别和改变诊断，可能会加重病情，增加患者负担。

（二）躁狂识别的困难

综合研究结果，躁狂识别困难的常见原因包括：患者常否定或忽略躁狂症状，因为轻躁狂时患者感到愉悦，功能保持较好，没有痛苦感。轻躁狂很少被及时就诊和治疗，通常到严重躁狂发作才得到就诊和治疗。部分混合发作因没有规范检查和识别，常被作为激越型抑郁治疗。部分破坏性症状和易激惹性被看成异常性人格处理。儿童期躁狂常被诊断为注意缺陷与多动障碍。躁狂发作时伴发的精神病性症状有时被当成精神分裂症的诊断依据。物质滥用在年轻双相情感障碍患者中很常见，它所引起的躁狂发作常被视为欣快，而错过双相情感障碍的诊断，因为患者常表现为混合发作和烦躁。

（三）双相抑郁的特点

双相情感障碍各种类型中最易被漏诊和误诊的是双相Ⅱ型障碍。双相Ⅱ型障碍通常以抑郁发作为首次发作，且抑郁病程持续的时间和发作的次数都远远多于轻躁狂发作。医生如不仔细探索轻躁狂病史，常常造成双相情感障碍漏诊。但是双相抑郁发作在临床特征上有别于单相抑郁发作，研究发现与单相抑郁发作比较，双相抑郁发作具有以下特征：嗜睡或日间瞌睡，食欲增加或贪食，精神病性症状，突然起病或病程迁延，产后抑郁，季节性症状群，情绪不稳、易激惹或阈下躁狂症状，双相情感障碍家族史，精力旺盛型人格特征等。了解这些特征可能有助于我们早期识别和及时诊断双相情感障碍。

二、ICD-10躁狂发作诊断标准

ICD-10中对躁狂发作与轻躁狂发作的标准进行了分别描述。

（一）轻躁狂（F30.0）

症状学标准同样可以分为核心症状A（即情感增高或易激惹）和附加症状B。

A.情感增高或易激惹，对个体来讲已达到肯定异常的程度，并且持续至少4天。

B.必须具备以下至少三条，且对日常的个人功能有一定影响。①活动增多或坐卧不宁。②语量增多。③注意力集中困难或随境转移。④睡眠需要减少。⑤性功能增强。⑥轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为。⑦社交性增高或过分亲昵（见面熟）。

C.不符合躁狂发作（伴有或不伴有精神病性症状）和双相情感障碍、抑郁发作、环性心境或神经性畏食的标准。

D.不是由于精神活性物质使用所致。

（二）躁狂，不伴有精神病性症状（F30.1）

A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且至少持续1周（若严重到需要住院则不受此限）。

B.至少具有以下三条（如果情感仅表现为易激惹，则需有四条），导致对日常个人功能的严重影响。

①活动增多或坐立不安。②言语增多（“言语急促杂乱”）。③观念飘忽或思想奔逸的主观体验。④正常的社会约束力丧失，以致行为与环境不协调和行为出格。⑤睡眠需要减少。⑥自我评价过高或夸大。⑦随情境转移或活动和计划不断改变。⑧愚蠢鲁莽的行为，如挥霍、愚蠢的打算、鲁莽的开车，喊着不认识这些行为的危险性。⑨明显的性功能亢进或性行为失检点。

C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍，如主观的过分敏锐（hyperacusis）、感到色彩格外鲜艳。

D.除外发作不是由于酒精或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍所致。

（三）躁狂，伴精神病性症状（F30.2）

A.发作符合不伴精神症状躁狂除标准C之外的标准。

B.发作不同时符合精神分裂症或分裂情感障碍躁狂型的标准。

C.存在妄想和幻觉，但不应有典型精神分裂症的幻觉和妄想（即：不包括完全不可能或与文化不相应的妄想，不包括对患者进行跟踪性评论的幻听或第三人称的幻听），常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想。

D.除外发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。

使用第五位数字标明幻觉或妄想与心境是否相协调。

F30.20躁狂，伴有与心境相协调的精神病性症状（如夸大妄想，或听到告知他她有超人能力的声音）。

F30.21躁狂，伴有与心境不相协调的精神病性症状（如对患者的说话声，内容为无情感意义的话题，或关系、被害妄想）。

三、ICD-10双相情感障碍诊断标准

注：界定为一次发作后需有反相或混合相发作，或继以缓解状态。双相情感障碍（F31）的诊断需符合两条标准：本次发作符合上述某种发作的标准；既往至少有过一次其他情感障碍发作。如本次为某种类型的抑郁发作，则既往需要至少一次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作。

F31.0双相情感障碍，目前为轻躁狂发作。

F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

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