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第2节 急性血源性骨髓炎（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第2节

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎（acutehemotogenousosteomyelintis）系败血症或脓毒血症产生的骨内化脓性炎症。北京儿童医院1955—1986年间共收治本病1659例，男孩1154例，发病较女孩高，占69.55%。

（一）病因

急性血源性骨髓炎的发病与干骺端血管、细胞解剖学、外伤和炎症的细胞介质等因素有关。

1.血管解剖学

血源性骨髓炎多发生在长管状骨的干骺端。该部终末小动脉呈襻状，注入与之连续的静脉窦。局部血流紊乱且减慢，使细菌停滞和增殖的机会加大。近年经电镜观察证实，此血管襻为终末的芽状分支。血细胞和细菌可经芽状分支弥散出血管进入血管外间隙，形成感染灶。血管还与骨髓炎的预后有关，例如，新生儿股骨近端，在二次骨化中心出现以前，股骨头骺和干骺部为同一血运支配，因而干骺感染极易扩散到股骨头的骨骺，导致头骺和骺板的大范围破坏。随小儿生长发育，骺板、干骺和股骨头由骺板分隔，形成两个血供系统。

2.细胞解剖学

独特的干骺和骨干的细胞解剖学也与急性血源性骨髓炎的发病有关。干骺端的骨松质含网织内皮细胞少，因之吞噬作用弱。观察证实，虽感染灶起于干骺端，而炎症反应是从邻近骨干的髓腔内开始的。可以认为发生菌血症后，细菌容易停留在干骺部，进而繁殖。说明细菌在干骺部才有条件增殖。

3.外伤因素

外伤可能会降低局部免疫力；外伤可使局部产生血肿而有利于细菌繁殖。但外伤起作用的真正机制仍待进一步研究。

4.炎症细胞的介质因素

最初阶段多形核白细胞释放白细胞介素-1（IL-1）加速炎症反应，进而IL-1触发前列腺素E

2

，后者可刺激骨质吸收。人类和鼠发生骨髓炎后均有白细胞三烯-B

4

（leukotrieneB

4

，LTB

4

）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β、IL-6和IL-8升高。上述细胞介质的重要性用金黄色葡萄球菌（骨髓炎最常见的致病菌）直接产生前列腺素得到证实。

（二）病理

细菌经干骺端营养血管途径可在干骺端产生血源性骨髓炎。实验表明，静脉注入细菌后2小时，感染可局限于好发部位的干骺血管内。小儿长管状骨的血管形态使化脓菌常局限在干骺血管窦内（图15-2）。

图15-2干骺动脉襻注入静脉窦与骨髓炎

小儿骨骺和干骺端的血运彼此不直接通连。干骺端营养动脉的分支尽端折回呈小襻状，再注入窦内较大静脉，该处血流速度减慢，成为致病菌繁殖的理想条件。感染始于静脉襻，然后扩展到营养动脉产生继发栓塞。

骨炎症的特点为血管怒张、水肿、细胞浸润并形成脓肿。早期因有坏死骨的吸收，以后又有骨萎缩和失用，均会出现不规则的脱钙。典型组织学所见为化脓性渗出和坏死，渗出使局部压力增加，于是感染血栓从哈氏系统和伏克曼管向外扩散。这种病变进一步妨碍局部血液循环。骺和干骺之间的血运彼此不通，骺板内也没有血管的通道。因此，骺板成为阻止感染向骨骺扩散的屏障。

骨髓炎的脓液可经伏克曼管到达干骺端的骨膜下，掀起局部骨膜。小儿骨膜与骨的附着较成人松散。感染如不控制，骨膜破裂，脓液渗入软组织，也可沿骨干上下蔓延，又可环绕骨干的四周扩散。若干骺端位于关节囊内，如股骨上端，脓液可进入关节引起化脓性关节炎（图15-3）。

图15-3急性血源性骨髓炎扩散途径

得不到及时治疗的小儿骨髓炎，由于血管栓塞和骨膜剥离，进一步破坏骨皮质和干骺的骨松质。最后骨组织坏死。骨坏死后四周产生肉芽组织，与存活的骨组织分离。邻近的骨膜有新骨形成。死骨上的新生骨称骨包壳。骨包壳上的穿孔称骨瘘孔，脓液仍可自此引流。骨包壳形成后，细菌、肉芽组织和死骨藏于死腔内。间断从窦道排脓和产生死骨是慢性骨髓炎的特点。

（三）临床表现

骨髓炎的好发部位是股骨下端和胫骨上端，其次是股骨上端、肱骨上端和桡骨远端。此外，其他骨均可发生。扁平骨如髂骨发生骨髓炎后，临床上有时不容易查出。极少数的病例可找到原发病灶。

急性血源性骨髓炎的症状和体征随感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的长短、患儿年龄以及抵抗力的大小而各有不同。

全身症状为急性败血症表现，高热、寒战、呕吐和脱水。新生儿和小婴儿全身症状轻微。新生儿可不发热，但有烦躁、拒食和体重不增。应强调早产儿和新生儿的全身症状不明显，易延误诊断和治疗。

疼痛是突出的局部症状。持续剧烈疼痛可因轻微活动而加重，此乃炎症渗出和脓液的张力变化引起。患肢活动受限（假性瘫痪），令人怀疑有麻痹性神经肌肉疾病的可能，如小儿麻痹等。下肢骨受累的患儿拒绝负重或有跛行。随病情发展，骨膜发生穿孔后，骨内张力减低，疼痛也有所缓解。

患肢干骺有压痛。检查婴儿时，一般哭闹不止，但压到病变部位后，哭闹加重，有助于测定主要病变的所在。局部有肢体环周的肿胀和温度增高。早期患处皮肤并不发红。炎症波及表浅部位时，始有红肿。

邻近关节的肌群常有保护性痉挛，以保持比较舒适的屈曲位置。邻近关节偶有交感性积液，成为需要鉴别的问题。

（四）X线检查

发病后头几天X线照片上只能看到局部软组织肿胀，层次不清，肌肉致密度增加。3～5天后，炎症渗出使骨骼阴影稍模糊，有如烟雾掩盖。7～12天，出现不规则斑点状脱钙，系充血及干骺骨小梁吸收和坏死所致。CT照片上的变化较普通照片出现得早。

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