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第13节 新生儿臂丛神经麻痹（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第13节

新生儿臂丛神经麻痹

由于产科技术的改进，因牵拉上肢损伤臂丛的病例日趋减少，每1000例新生儿中约占0.5%。

（一）病因

多数患儿系臂丛的一部或全部受过度牵拉所致。患儿体重多超过正常1kg左右。难产，用力牵拉上肢并侧向屈曲头颈以娩出肩部时，最易损伤臂丛上部。这类损伤占臂丛损伤的大部。臀产，向侧方用力牵拉躯干和颈部使头娩出时多也可造成臂丛牵拉伤。可以说难产是牵拉助产的主要原因。

臂丛受牵并发脊髓神经根或脊髓撕裂等上运动神经元的损害，偶可见到。

牵拉臂丛造成的神经损伤可能是轻度牵拉（功能性麻痹），严重的可完全撕断（神经断伤）。轻的损伤因牵拉神经纤维，其四周有水肿、出血而致传导障碍，这一类型的损伤多能彻底地恢复。中等程度的病变，经牵拉，有的神经纤维被撕断并发神经内和神经外的出血，其功能恢复慢且不完全。病变严重的，臂丛神经干几乎撕断或并发神经根或脊髓损伤，多不能恢复。

（二）临床表现

生后就有神经受损的症状。根据臂丛的组成和损伤的部位可分为：①上臂型麻痹或称Erb-Duchenne型，主要为颈神经第五、六及其分支受损；②下臂型麻痹（Klumpke型），为第八颈神经根和第一胸神经根受累；③全臂丛受损。患侧上肢靠拢躯干，肘关节伸直，不能活动。患肢不能引出拥抱反射。下臂型麻痹和全臂丛受损型不能引出握拳反射，并有手的内在肌麻痹。下臂型因第一胸神经中的交感神经纤维受累，同侧有Horner综合征，其特点是眼球下陷、瞳孔缩小和眼睑下垂。神经根自脊髓撕脱可产生脊髓血肿，这可造成对侧上肢和双下肢暂时的痉挛性麻痹。受伤的最初几天锁骨上区因出血而有肿胀和压痛。某些患儿还可合并锁骨骨折，肱骨上端骨骺分离以及肱骨干骨折。被动活动患肢会因合并“神经炎”而疼痛。

运动麻痹的范围取决于神经损伤的部位。上臂型的病例有三角肌、肩外旋肌（冈上肌、冈下肌和小圆肌）、肱二头肌、肱肌、旋后肌和肱桡肌的麻痹。除第七颈神经受损时有伸指和伸腕肌的麻痹外，一般手指和腕关节的活动正常。有时会出现轻微的知觉障碍。

下臂型的病例有屈腕肌、屈指长肌和手内在肌的受累。动员肩肘关节的肌群仍属正常。下臂型罕见。一般说来患肢的知觉正常。全臂丛型麻痹的患儿，整个上肢呈完全弛缓型麻痹，且多有广泛性知觉丧失。脊髓有损伤的可有运动失调和活动困难。

新生儿臂丛神经麻痹可残留以下几种畸形：

1.肩部

肩部常有内收和内旋的固定畸形。肩关节主动和被动外展，外旋动作均受限。原因是三角肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌麻痹，以及肩关节四周肌群的共济运动不全或运动困难。强有力的胸大肌、肩胛下肌、大圆肌和背阔肌均呈静止性肌肉痉挛。肩关节处于内收和内旋位，肩胛骨的关节盂变扁而宽。肱骨头有向后脱位的倾向。喙状突向外下方延长呈钩状，居于肱骨头原来的位置上，因此，限制了肱骨头的复位。

肩峰的顶端也因肩关节不能外展而变形，向下弯曲。上述骨的继发畸形又变成了妨碍肩关节外展和外旋活动的因素。新生儿臂丛神经麻痹的肩胛骨较正常者为小，而且位置也较高。肩胛骨的颈部也日益变短。

肩肱关节还常有外展挛缩，可能系经常外展以代偿肩关节外旋受限的结果。另一因素是麻痹初期的体位不适当。肩肱关节有外展挛缩时，上臂靠拢躯干后会使肩胛骨发生翼状畸形。

由于肩关节外展、外旋和伸展受限，上肢功能明显受损。加之肩关节肌肉共济运动不全，使残疾更加严重。患儿手接近口、头顶、背和颈的动作均有困难。并发前臂畸形和手麻痹的残疾更重。

如果手部正常，重建肩关节外展和外旋活动则能大大改善功能。全臂丛受损造成的重症弛缓型麻痹或连枷肢，仍是个困难问题。

2.肘关节

肘关节常发生屈曲挛缩，这是由二头肌和肱肌过强所致，另一因素可能是肩关节不能外展而经常用屈肘动作。继发性骨改变如鹰嘴突和喙状突增生，会进一步阻碍肘关节伸展。

桡骨头后脱位也是常见的畸形。这种畸形是肌力失衡和长期用不妥当的硬夹板所致。旋前圆肌和骨间膜的挛缩也是致病的因素。

3.前臂和手

前臂的旋前畸形常见，全臂型可发生旋后挛缩。下臂型有手麻痹。

（三）鉴别诊断

新生儿时期，在鉴别诊断中要考虑肱骨骨折，肱骨近端骨骺分离，锁骨骨折，肱骨骨髓炎和肩关节化脓性关节炎。当怀疑有新生儿臂丛神经麻痹时，宜常规拍上肢、锁骨和颈椎的X线照片。婴儿时期还应考虑脊髓肿瘤和大脑性瘫痪。

（四）治疗

早期应行保守治疗，修补术均不易成功。伤后初期神经根均有损伤且易断。婴儿时期几乎没有神经鞘。随后，神经四周产生明显的纤维化而不利于远段病变恢复。北京儿童医院针灸科采用传统的针灸治疗新生儿臂丛神经麻痹24例，其中2例近愈，9例显效，13例有效。保守治疗的目的在于防止恢复期发生挛缩畸形。护理方面，宜用吊巾保持患肢外展和外旋位。抱起患儿时应轻柔，以免发生肩关节脱位。婴儿时期应尽快改用轻夹板保持肩关节外展70°，前屈10°，外旋90°，并使肘关节屈曲60°，前臂半旋前和腕关节中立位。教会家长每天松开夹板三次，患肢各关节做全范围的被动活动。

在生长发育期间，需要经常主动和被动锻炼。5岁以后的残余畸形多需手术矫正。

矫正肩部固定畸形的手术方法很多。切断胸大肌的上半部、肩胛下肌和前方关节囊。或完全切断胸大肌和肩胛下肌而不切开关节囊。因切开关节囊会导致肩关节前脱位。还可将大圆肌的止点向外侧转移，使之成为肩关节的外旋肌。除此之外，行肱骨旋转截骨术，将远段外旋，以矫正肩关节内旋畸形。喙状突过长也应予以切除。

发生肩关节后脱位者，可行后方关节囊成形术，且将肱三头肌长头转移至肩峰和肩胛冈。

肘关节屈曲畸形超过40°～50°而保守治疗无效时，则有手术指征。如前所述，矫正肩关节畸形应在肘关节手术之前进行。肘关节过度屈曲的机制多是因为代偿肩关节外展受限。增生的鹰嘴突妨碍肘关节伸展的，应予以切除。可用分段法延长肱肌的腱部。偶尔需要从肱骨内上髁处，延长旋前圆肌和屈肌总腱的起点。

目前治疗桡骨头后脱位仍是个难题。最好是待生长发育成熟后，如有必要再行桡骨头切除术。

前臂旋前挛缩可分离腱部纤维以延长旋前圆肌。这个手术常同转移尺侧屈腕肌一道进行，以增强其自主旋后动作。但腕背伸力量不足时，可将尺侧屈腕肌固定在桡侧伸腕短肌上。

（五）预后

本症的恢复程度随麻痹的轻重和类型而不同。自行恢复时间从1个月到18个月不等。一般说来，全臂型和下臂型恢复慢且不彻底。凡有Horner综合征和肩胛骨四周肌肉麻痹者，为恢复不良的信号。

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