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第3节 椎间盘疾病（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第3节

椎间盘疾病

一、椎间盘脱出

椎间盘脱出症（herniatedintervertebraldisc）是椎间盘纤维环部分或全部破裂后髓核突出刺激或压迫神经根所引起的一种综合征。小儿的椎间盘髓核含水量高，呈胶冻状，不容易出现环状韧带破裂。故椎间盘脱出在小儿少见，偶可见到腰椎间盘突出的病例。1945年Wahren首先描述了一个12岁男孩的腰椎间盘突出症状。有报道发生率约1%，男孩稍多（可能与男孩成熟晚，脊柱承受压力时间长有关）。外伤是首要原因，70%患儿有外伤史；先天性腰椎畸形如腰5骶化及骶椎腰化也被提及可能与此有关；腰椎椎管前后径狭窄是椎间盘突出后产生神经症状的重要原因。也有家族性发病的报道。

儿童腰椎间盘突出症状呈间歇性且神经症状不明显，故诊断常常延迟达10个月之久，因为当不伴坐骨神经痛的下腰部疼痛的患儿拍X片无异常时，常不会立即进行其他检查。患儿起病急，表现为腰部疼痛。有时向一侧或双侧下肢放射。咳嗽和打喷嚏可使症状加重，休息和平卧减轻。可有一侧或双侧椎旁肌痉挛。患儿常向一侧倾斜姿势站立以缓解疼痛，从而产生脊柱侧弯的体征。病变部位的脊柱活动受限，前屈和侧弯尤甚。可有跛行。凡有神经根受压或伴腘绳肌痉挛时，直腿抬高试验即呈阳性。腰5或骶1神经受压迫的体征为跟腱反射消失，踝背伸力弱，足背和小腿部感觉迟钝。神经反射异常发生率小于50%，可能是由于儿童椎管宽，脊髓马尾和神经根活动空间较大。

辅助检查：X线照片往往无异常（至少50%），但可有助于除外脊柱的骨折、肿瘤、感染、畸形等疾病。侧位X片可见腰椎前突减少。MR检查是诊断腰椎间盘突出的常规步骤，不仅能确诊椎间盘突出，还能评估神经根情况和准确显示椎间隙狭窄。CT同样可用于诊断此病，它可明确椎体的骨性缺陷，尤其是中央型椎间盘突出常并发的唇样骨性突出，并可明确椎管狭窄。因CT检查有放射损伤，只有当MR检查显示异常大小的中央型椎间盘突出在邻近椎体的后方上下移动时（提示可能存在骨突撕脱的可能），或不锈钢内植入物的存在导致MR成像质量下降时才考虑行CT检查。MR和CT检查可确认椎间盘突出的节段。

鉴别诊断：本病应与一些引起腰痛的其他疾病相鉴别。儿童时期脊髓肿瘤和椎间盘突出的发病率相似。若患儿体征明显而X线照片阴性，应做脊柱MR或脊髓造影以排除肿瘤；强直性脊柱炎多表现为腰背及骶髂关节周围疼痛，与腰椎间盘突出压迫引起的根性疼痛不同，HLA-B27化验及脊柱X线片、CT、MR检查可确诊；腰椎峡部裂及腰骶滑脱可借脊柱X线片及CT鉴别诊断；腰椎结核有结核特有的全身反应症状，结核菌素试验和脊柱X线片、CT及MR检查可明确诊断。

治疗：与成人不同，儿童的腰椎间盘突出症治疗以保守疗法为主，包括传统的休息、应用肌松剂和止痛剂、热敷和理疗。尽管卧床休息乃至牵引是治疗成人患者的传统方式，但不是儿童的必需措施。矫正器具可以达到限制腰椎活动的目的，且易于被患儿及其家长接受，因为患儿可以上学及进行日常活动。硬膜外应用类固醇类药物是有争论的，且其作用并非不可替代。可能的应用指征包括针对严重的急性背痛的暂时治疗。尽管有些患者可复发背痛或腿痛，多数患者预后良好，可恢复运动功能。

症状和体征轻的病例可适当卧床休息，穿腰围6个月直到症状缓解；保守治疗无效的，应手术取出椎间盘。术中常见髓核向外突起而无退行性改变。取出后病理检查与成人者相似。

颈部椎间盘脱出尤为少见。症状只表现为颈部疼痛和活动受限。用颈托支持保护后，症状可很快缓解。

二、椎间盘炎

椎间盘可发生炎症。儿童椎间盘炎（diskitis）罕见，多发于1～5岁，可见于儿童全身败血症继发椎间隙感染，最常见于腰3、4和腰4、5椎间隙，其次为胸椎和颈椎。起病缓慢，有发热、食欲不振、腰痛、腹痛、跛行等症状，体征可有局部压痛、腰肌痉挛和脊柱活动受限。小儿不肯走路。病情加重后甚至不肯坐和站立。平卧后症状可很快缓解，活动后症状可加重。化验可见白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白升高。其他化验室检查无特殊异常。结核菌素试验可协助排除结核感染。凝集试验可除外伤寒及布氏杆菌感染。血培养多数为阴性。脊柱侧位X线片初见椎间隙狭窄、椎旁软组织肿胀、椎体终板欠规则，往往因邻近椎体有侵蚀现象而怀疑为早期结核；随后出现软骨下骨质钙化，显示境界清晰的硬化影，即可排除椎体结核。椎间隙的高度会有些恢复，但不能彻底复原。X线片无异常者可行CT检查；个别治疗无效的患儿可考虑在CT引导下经皮穿刺活检助诊。多数学者同意本病为细菌感染。感染的部位初期可能在椎体的终板，再经幼时存在的血管突破终板到达椎间盘。行病理检查者确有炎症改变。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌（50%～67%）。含糊的症状、小儿表达不清和非特异性体征可导致延迟诊断，常需2个月以上，MR检查可早期发现病变。

治疗多采用保守疗法。卧床休息；长时间大剂量静脉应用广谱抗生素（当然可根据血培养结果选择敏感的抗生素），待症状消退，白细胞、血沉和C反应蛋白恢复正常后，改用口服抗生素4～6周。此后还多需用腰围保护2～3个月，否则症状可能复发。

预后良好。多数患儿短期内完全康复；可遗留椎间隙狭窄和椎体终板不规则。脊柱长期活动受限，间或有背部疼痛症状和脊柱活动受限。

三、椎间盘钙化

椎间盘钙化（intervertebraldiskcalcification）在小儿脊柱全长的任何部位均可发生，但以颈椎较为多见。主要表现为急性颈部疼痛、斜颈和颈部活动受限。年龄多在5个月至11岁，男孩多见。原因不清，可能包括代谢性疾病、局部感染（14的患儿有发热）及外伤。颈椎侧位X线片显示椎间盘髓核存在钙沉着即可诊断。治疗包括休息、颈椎制动、应用止痛药。保守治疗多可痊愈。症状多在3周内消失，95%的患儿症状在6个月内消失。尽管少数患儿椎间盘钙化长期存在，但未见产生明显的退行性病变。

（孙琳宋宝健祁新禹潘少川）

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