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第1节 急性化脓性关节炎（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第1节

急性化脓性关节炎

急性化脓性关节炎（acutepyogenicarthritis）是化脓菌引起的关节内滑膜的炎症。本症可见于任何年龄组的小儿。但以婴儿和1～2岁小儿最多见，男孩稍多于女孩。北京儿童医院1955—1986年共收治急性化脓性关节炎358例，其中3岁以下的小儿98例，占全组病例的27.37%；男孩247例，占68.99%；女孩111例，占31%。髋关节为好发部位，其次为膝和肘关节。偶有一个关节以上的多发性化脓性关节炎。

（一）病因

金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、沙门杆菌和布氏杆菌偶尔也可致病。

细菌侵入关节的途径有三：①血源性，从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等，细菌侵入血流，又在滑膜处停留致病；②从附近病灶直接侵入，如骨髓炎扩散到邻近关节（婴儿股骨上端骨髓炎常可并发髋关节化脓性关节炎）；③直接污染，如关节穿刺、探查手术或其他意外损伤等。

（二）病理

滑膜水肿、充血、渗液使关节肿胀。滑膜腔内的渗液最初稀薄而混浊，其中白细胞可达50×10

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L。关节液涂片可找到细菌。滑膜液内的糖含量降低，蛋白增高。

数日后如炎症未控制，关节玻璃样软骨可很快被侵蚀。葡萄球菌脓液在3～24小时内就可溶化玻璃样软骨。软骨溶化是由于脓液中酶的作用。这种酶可能是从中性多形核细胞中释放出来的。自溶变化在体温增高时更快。软骨破坏始于上下关节面紧密接触处，如下肢关节常在负重点的中部。滑膜渐为肉芽组织所代替，裸露的骨面也生长肉芽组织。感染又可向骨组织蔓延。由此，关节可发生纤维性或骨性融合。

在关节囊高度扩张的情况下很容易发生病理性脱位，髋关节较多见。

（三）临床表现

多数病例有外伤或感染史，如中耳炎或皮肤感染。起病较急，突出的主诉是关节局部疼痛。如下肢关节受累则有跛行。患儿很快因负重疼痛加重而不能走路。此外有烦躁、食欲不振、发热，体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高，肿胀，关节积液。因保护性肌肉痉挛，关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛，因之出现假性瘫痪。

新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无，仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。

（四）X线检查

早期表现为关节囊积液扩张，如系髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在，可看到骨脱钙和关节间隙变窄。

（五）诊断

根据关节疼痛、肿胀、活动受限，感染的全身症状和有关的化验所见可想到本症。再用关节穿刺证实。关节穿刺最好是在手术室内严格无菌条件下进行。用16～18号带芯的腰穿针穿刺。髋关节穿刺采用关节前方途径，股动脉作为标志。于腹股沟韧带的中点，股动脉以外腹股沟韧带以下各1.5cm进针。针向内45°～60°角刺入。当有刺入关节囊的落空感后，则停针。注意不要损伤关节软骨面，以防止感染向骨内扩散。穿刺前应仔细检查针头，并用带芯针防止折针或纤维素堵塞针头。

若吸出的关节液量少或脓汁稀薄，可先注入1ml生理盐水，然后再进行抽取。关节液要送培养和涂片，明确致病的菌种。这不但有助于诊断，而且对选择适合的药物也有帮助。

起病之初关节液可能为浆液血性，数日后混浊且细胞数增多（一般为15×10

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L～20×10

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L）。中性多形核白细胞的比例也增多，关节液内糖含量降低，平均较血糖低50mg100ml。酸性沉淀法检查黏液蛋白，可发现蛋白的质量不如正常时。

（六）鉴别诊断

鉴别诊断应想到骨髓炎、急性类风湿关节炎、结核性感染和急性风湿热。邻近关节的骨髓炎有交感性积液，其表现与化脓性关节炎类似，故鉴别会有困难。骨髓炎的压痛点主要在干骺端，而化脓性关节炎的压痛则在关节线上。骨髓炎的关节活动受限和疼痛程度均较化脓性关节炎轻。就整个肢体来说，骨髓炎肿胀广泛。关节炎多限于关节附近。关节炎常需关节穿刺确定诊断，但应注意不要把干骺端的感染带进正常关节内。骨髓炎的交感性积液为草黄色，细胞数目多限于10×10

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