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第4节 肱骨近端骨骺骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第4节

肱骨近端骨骺骨折

肱骨近端骨骺骨折约占全身骺板骨折的3%，主要见于青少年。肱骨近端骺板骨折几乎均为Salter-HarrisⅠ或Ⅱ型损伤。因肩肱关节向各方向活动范围大（Wolfe定律），且肱骨80%的生长发生在肱骨近端骺板，肱骨近端骨折自我塑形能力强（图18-9）。

图18-9肱骨干长度的

（一）解剖

肱骨近端骨骺有三个骨化中心：肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节。肱骨头骨骺虽在出生前即可出现，但一般生后4～6个月出现。肱骨大结节骨骺一般3岁时出现，肱骨小结节骨骺5岁时出现，约7岁时此三个骨化中心融合为一个大的骨骺。

肱骨近端骺板向上凹陷。其内侧起于肱骨外科颈，外侧达肱骨大结节下缘。肱骨近端骺板闭合年龄差别很大，女孩可早至14岁，男孩可晚至22岁。冈上肌、冈下肌和小圆肌止于肱骨大结节，肩胛下肌止于肱骨小结节。在干骺端与骨干交界处，胸大肌腱止于大结节嵴，大圆肌腱止于小结节嵴。背阔肌起于结节间沟。

（二）损伤机制

肱骨近端骺板骨折可因肱骨干传导的间接暴力所致，如伸直位摔伤，手先着地；或为肩关节外侧遭受直接暴力所致，多为来自后外侧暴力。新生儿可因产伤骨折。婴儿亦可因虐待骨折。

（三）诊断

9～15岁儿童肩关节受伤后应首先考虑有无肱骨近端骨折。骨折有移位者，临床表现明显。上臂短缩，位于伸直外展位。远端移位使喙突附近的腋窝隆起。肱骨头可仍位于正常位置。轻度移位者仅表现为局部肿胀、疼痛。

有移位的骨折，肱骨近端骨骺仍位于关节盂内，但因肩袖的牵拉而外展外旋。骨折远端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的作用而向前内移位。干骺端后内侧的骨膜完整，使移位不完全，但闭合复位困难。完整的骨膜在骨折愈合过程中可为骨痂和骺板新生骨塑形。有时骨折为压缩性，干骺端嵌插入骨骺。

（四）影像检查

诊断肩关节损伤时，拍肩关节正侧位片非常重要。患者因疼痛拒绝活动患肢，使拍片困难。若不能拍腋路侧位片，可拍肩胛骨位片，但拍片及阅片都要求较高。

新生儿或婴儿肱骨近端骨折需与化脓性关节炎、骨髓炎和臂丛神经损伤相鉴别。该年龄段肱骨近端为软骨，X线片的鉴别诊断价值不大。此种情况下超声检查可发现肱骨近端骨折，还可观察肩肱关节是否复位以及有无关节内积液。

（五）分类

肱骨近端骨折大多根据骺板损伤以及移位程度分类。通常婴儿和小年龄患儿为Salter-HarrisⅠ型损伤，大年龄儿童和青少年为Salter-HarrisⅡ型损伤。Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型或骺板骨折伴肩肱关节脱位罕见，但文献中已有报道，故需仔细阅片除外此类少见骨折。

（六）治疗

几乎各年龄组和不同程度移位的肱骨近端骨折均可采用保守治疗。各年龄的Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折均仅采用吊带保护、对症处理，无需复位。第2周开始可行钟摆样运动，4～6周内练习上举活动。

对明显移位的骨折治疗存在争议。几乎所有的作者均认为6岁以下的患儿仅对症处理。对大年龄患儿的治疗存在争议。有作者术中发现骨折间有骨膜嵌入或肱二头肌腱嵌入，因而建议手术切开复位。但Beringer等随访48例Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型患儿，发现手术治疗者并发症发生率高。手术治疗9例中3例出现并发症，保守治疗39例中无一例出现并发症。手术组并发症包括经皮穿针处骨折1例，因碰撞出现症状需取出内固定物1例，骨髓炎经4次清创才治愈的1例。他们进一步比较了可接受复位组和不能取得或不能维持可接受复位组的功能结果。两组病例均无功能障碍。对骨骼接近成熟的病例研究亦发现可接受复位组和畸形愈合组均无功能障碍，虽然畸形愈合组有轻度畸形。他们认为已经复位者应设法维持复位，但不能闭合复位或不能维持复位者并不需要切开复位。

作者的治疗方法与Beringer相似。对所有的Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨折先试行闭合复位。闭合复位时在牵引下外展、前屈，上臂和前臂外旋。一旦复位后稳定，应用吊带或肩关节固定器固定2～3周，此时骨块间已粘连，去除外固定，开始功能锻炼。

有时虽可复位，但一旦停止牵引和外展，则复位丢失。对这些病例和不能复位者，接受其对位程度，对症治疗，待其自我塑形。

对关节内骨折、开放骨折、伴血管神经损伤的病例行手术治疗。另外，对多发伤患儿需行其他部位手术者，经皮克氏针固定肱骨近端骨折有利于对患儿的护理和治疗。

关节内骨折需要解剖对位。手术采用标准的三角肌胸大肌切口。内固定可联合应用螺钉和经皮克氏针固定。应避免带螺纹的固定物通过骺板。对关节外骨折治疗的目的是固定骨折以利于治疗其他损伤，如神经血管损伤、软组织损伤及多器官损伤。不强求解剖对位，一般经皮2枚克氏针固定。术后2～3周拔除克氏针，开始功能锻炼。

（七）并发症

肱骨近端骨骺骨折的并发症少见。其最常见的并发症为肱骨干短缩。此并发症不引起功能障碍，外观畸形不显著，多见于大年龄患儿及移位严重者。Neer和Horwitz发现Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型骨折患儿11%出现双上肢不等长。Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折33%双上肢不等长。短缩未超过3cm者，不等长仅见于受伤时年龄大于11岁者。肱内翻畸形罕见，可能为婴儿骨折，生长受阻所致，。一般无功能障碍，但肱内翻明显且伴短缩者可导致功能受限。

臂丛神经损伤、肱动脉断裂、肱外翻、肱骨头缺血性坏死均少见。

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