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第2节 锁骨骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第2节

锁骨骨折

锁骨是上肢和躯干间的重要连接部，作用于上肢的暴力均可传导至锁骨，因而锁骨骨折在儿童比较常见，预后良好。

（一）解剖

儿童发育过程中锁骨最早开始骨化，骺板最后闭合。最初锁骨通过膜内化骨作用骨化，其后锁骨内端和外端分别形成二次骨化中心。锁骨内侧骨骺是人体最后闭合的骨骺，通常要到二十几岁才闭合。锁骨表面软组织丰富，因而锁骨开放骨折少见。

锁骨表面有两个弯曲，内23突向后，外13凹向前。两个弯曲的连接部为锁骨最薄弱处。锁骨上面全长位于皮下。锁骨下面有肋锁韧带止于锁骨内侧；喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）止于锁骨外侧，锁骨下肌起于锁骨下面中间23。血管和臂丛神经在锁骨下方走行。在锁骨中13，锁骨和臂丛神经内外侧束之间仅隔以锁骨下肌和胸锁筋膜。锁骨中13骨折时，锁骨下血管和臂丛神经依靠肥厚的骨膜、锁骨下肌和胸锁筋膜而得到保护。

由于锁骨内外侧存在骨骺，儿童期出现真正的胸锁关节或肩锁关节脱位罕见。锁骨内侧和外侧的损伤多致骺板分离。锁骨内侧骨骺在18岁才开始骨化，22～25岁才与干骺端融合。因而儿童和年轻人的锁骨内侧损伤多为骨骺分离，干骺端可向前或向后移位，而骨膜完整。坚强的肋锁韧带和胸锁韧带维持骨膜的连续性。无名动静脉、颈内静脉、膈神经、迷走神经、气管、食管均位于胸锁关节后方，锁骨骨折向后移位时可使这些重要的器官受损。

锁骨外侧损伤同样易产生骺板骨折而非脱位。伤后喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）保持与骨膜和外侧骨骺的连续性。干骺端骨块移位明显，宛如肩锁关节脱位。当此类骨折愈合后，骨膜新生骨形成新的干骺端，如同复制了锁骨外侧半。

（二）损伤机制

新生儿锁骨骨折多为分娩时双肩受挤压所致。儿童和青少年锁骨骨折多为上肢外展伸直位摔伤或直接摔伤肩关节所致。直接暴力所致的骨折多位于锁骨外13。

（三）诊断

1.产伤骨折

新生儿锁骨骨折常无症状，因而往往难于诊断。有学者对300例新生儿进行X线片普查，发现了5例漏诊的锁骨骨折。患儿出生时，锁骨位于产道的前方，故产伤骨折多累及锁骨。患儿一般表现为假性麻痹，或患肢缺乏自主活动。

鉴别诊断包括臂丛神经麻痹、先天性锁骨假关节、急性骨关节感染。臂丛神经麻痹和锁骨骨折可同时存在。新生儿锁骨骨折可通过临床检查诊断，但神经功能难于检查。新生儿反射如Moro反射和保护性反射有助于判断自主肌肉收缩功能。新生儿骨关节感染诊断困难。通常无全身症状，X线片亦不能作为诊断依据。对高危患儿（留置引流管者）、X线片干骺端有溶骨性破坏，广泛肿胀及疼痛加重者应怀疑感染，常需穿刺以确诊。偶有锁骨骨折并发肱骨近端骺板骨折，初始X线片常不能发现此类骨折，愈合过程中可见大量骨痂形成，容易误诊为骨髓炎。新生儿锁骨骨折也可误诊为先天性肌性斜颈。

2.锁骨中段骨折

在婴儿或小年龄儿童，常为青枝骨折。有时青枝骨折直到骨痂形成后才引起临床注意。此种情况不要误诊为锁骨假关节，后者亦无疼痛。先天性锁骨假关节X线片表现为宽的透亮区，边缘光滑，无骨膜反应。

大龄儿童和青少年锁骨骨折通常为完全移位的骨折，临床表现典型。患肩较健侧低，偏向前内方。患肢紧贴躯干并用健侧手托住患侧肘部。胸锁乳突肌紧张，使头偏向患侧，下颌转向健侧。患肢和颈椎变动位置时疼痛加重。局部肿胀、压痛、可触及骨擦感。

3.内侧骺板分离（假性胸锁关节脱位）

内侧骺板分离或假性胸锁关节半脱位可向前也可向后移位。向前移位时，锁骨内端紧位于皮下，容易触及。胸锁乳突肌锁骨头紧张、被拉向前方，使头偏向患侧。后内侧移位者表现为局部肿胀，压痛，锁骨内侧空虚。严重移位者可压迫气管，导致呼吸困难或声音嘶哑。后侧移位还可以压迫锁骨下血管或臂丛神经，使血运受损的桡动脉波动减弱或消失，肢体麻木或麻痹。

4.外侧骺板分离、肩锁关节脱位

锁骨外侧骺板分离的临床表现取决于损伤类型。Rockwood根据移位的方向和程度分类。Ⅰ型和Ⅱ型损伤为轻度肩锁关节挫伤，患儿肩关节各方向活动均疼痛，肩锁关节局部压痛和肿胀。Ⅲ、Ⅴ型损伤肩锁关节完全断裂，临床表现类似于Ⅰ、Ⅱ型损伤，但锁骨外侧畸形更重。Ⅳ型损伤向后移位，若不从锁骨上面检查，容易漏诊。Ⅴ型损伤皮肤可被顶起。Ⅵ型损伤向下移位，罕见，肩峰明显突出，肩关节活动严重受限。

（四）影像检查

锁骨中13骨折较容易在常规前后位X线片上发现。锁骨内侧骨折在常规X线片上难于发现。Rockwood建议采用向头侧倾斜40°位拍片。CT有助于进一步观察胸锁关节。肩锁关节在常规正位片上常过度曝光，宜用软组织条件投照，以外侧为中心，并向头侧倾斜20°。患者拍片时使双手持物，有助于鉴别Ⅰ型和Ⅱ型损伤。怀疑Ⅳ型损伤时拍腋位片。

（五）治疗

1.产伤骨折

产伤造成的锁骨骨折无症状者，无需外固定即可愈合，畸形可随生长发育塑形。抱婴儿时需轻柔，注意不要压迫骨折处。出现疼痛，或伴发假性麻痹者，将患肢固定1～2周，待症状消失后去除外固定。骨折愈合过程中皮下骨痂形成，形成包块，日后可恢复。

2.锁骨中段骨折

在儿童和青少年，移位的锁骨骨折一般不需复位。畸形愈合和骨痂形成的包块可在6～9个月内再塑形。因而治疗采用8字绷带，以使患儿舒适为主。

若骨折严重移位，危及皮肤时需试行复位。复位时术者膝部顶于患者背部双肩胛骨之间，拉肩关节向后上方。复位后检查骨折稳定性，行8字绷带固定。若骨折端仍有刺破皮肤的危险则行切开复位。

儿童锁骨骨折需切开复位者少见。仅在伴发血管神经损伤或开放损伤清创后骨折仍不稳定者采用切开复位内固定。内固定物可采用13管状钢板，不用克氏针，以免针移位后伤及脏器。

3.内侧骺板分离（假性胸锁关节脱位）

因骨膜完整，再塑形能力强，一般采用保守治疗即可。向前或向后移位但无纵隔脏器压迫者行8字绷带或吊带固定。畸形明显影响美观者可试行闭合复位。一般复位后骨折稳定。复位失败者待其自我塑形。若骨折向后移位压迫气管、食管或血管神经需在手术室先试行闭合复位，不成功者在胸外科协助下行切开复位。

4.外侧骺板分离（肩锁关节脱位）

治疗取决于损伤程度。Ⅰ型、Ⅱ型和小于15、16岁的Ⅲ型骨折行8字绷带固定。Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型损伤通常需要切开复位。

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