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第六节 双相情感障碍的物理治疗（第2页）

二、重复经颅磁刺激治疗

重复经颅磁刺激治疗（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）利用特殊设计的刺激线圈，放置于头皮上，在刺激线圈上通以高强度的脉冲电流产生一个短暂的磁场，这个磁场穿过头骨，该磁场在神经组织中诱发感应电流或使神经元去极化，对大脑皮层神经细胞产生电刺激，从而产生神经心理学效应。适当形状的线圈会在主要的特殊皮质区域产生局部刺激。TMS脉冲被有节律的连续应用，则称这为重复性TMS。

（一）适应证

1.躁狂发作

有采用右前额叶20Hz与1Hz的对照研究，结果显示出抗躁狂疗效和较好的耐受性，但需进一步研究。目前研究认为，rTMS的高频刺激（>5Hz）可以易化局部神经元活动，提高大脑皮质的可兴奋性；而低频刺激（≤1Hz）可以抑制局部神经元活动，降低大脑皮质的可兴奋性。有研究认为，对躁狂发作患者的右侧背外侧前额叶皮质进行rTMS的效果明显优于左侧背外侧前额叶皮质。

2.抑郁障碍

一些临床研究证实rTMS对抑郁发作（包括难治性抑郁症）有明确疗效，但亦有研究结论对此提出质疑。meta分析的结论支持左侧背外侧前额叶皮层高频率TMS的抗抑郁作用，急性期治疗效果好。meta分析亦发现，rTMS在改善抑郁方面只有较弱的暂时作用，但此方面所有研究的质量都较低。将TMS与功能影像学相结合，直接监控TMS在大脑中产生的作用，是一个极其重要的领域，TMS能增加大部分抑郁症的扣带回及其他大脑边缘区域的活动。

重复经颅磁刺激治疗每天治疗一次，时间约30分钟，10次为一个疗程，一般连续治疗1～2个疗程。

（二）不良反应

TMS所诱导的痉挛比ECT更聚集，能让大部分大脑不必接受不必要的电流，rTMS容易耐受好。轻微的不良反应包括肌肉紧张性头痛和由设备产生足够强度的噪音所致的短期听力阀值改变，可通过使用耳塞来预防。rTMS最主要的危害就是有诱发癫痫的危险性，故有高危因素（如癫痫家族史）不建议做rTMS治疗。

三、迷走神经刺激

迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）指的是刺激颈部的迷走神经，为植入性治疗。此技术将一个发生器植入左侧胸壁，一根导线连接至左侧颈部迷走神经，传入迷走纤维投射至多个与神经精神疾病相关的脑区，包括边缘系统，作用机制包括单胺神经功能递质的改变、继发于抗癫痫效果的抗抑郁效果以及大脑解剖学的长期改变等。

（一）适应证

精神病学研究早就发现抗惊药物（如卡马西平）具有情绪稳定作用，VNS作为癫痫的治疗手段已被广泛应用，有研究发现VNS植入抑郁发作患者一年后预后优于接受常规治疗的患者（Georgeetal，2005）。VNS有显著的抗抑郁作用，迷走神经刺激（VNS）可能有远期效果，2005年美国FDA批准用于难治性抑郁症患者的慢性治疗。没有资料证实它有快速的效果，不能用于抑郁症的急性期治疗。心理治疗、药物治疗甚至ECT很容易开始，若无效也能很容易放弃。然而VNS需要植入一个仪器，因此它在开始治疗前需要经过慎重考虑。

（二）不良反应

最常见的不良反应是噪音改变或嘶哑，通常很轻并与输出电流强度有关。唯一有效预测因子是初期抗抑郁治疗抵抗。

四、脑深部电刺激

脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）是一种神经外科手术疗法，最具侵入性，它需要将刺激器或刺激电极植入大脑深部（基底神经核区或背侧丘脑或底丘脑核区）并且连接到位于胸壁内的发生器上，由发生器持续不断地发送电流进入大脑。目前只有一项小样本开放研究探讨前扣带回治疗难治性抑郁的效果，由于抑郁症的功能性神经解剖并不十分清楚，故在这一领域需要格外小心。

五、光照治疗

光照治疗（lighttherapy）引起昼夜节律提前而具有抗抑郁效果，足够强度的亮光能抑制人类褪黑素分泌而发生治疗作用。

（一）适应证

1.季节性情感障碍：是主要和最佳适应证，这类患者出现冬季抑郁症。

2.非典型抑郁症：临床表现表现为睡眠增加、渴求糖类食物（碳水化合物）、精力缺乏等。光照治疗对非典型抑郁症更为有效。当患者有更加典型的抑郁症状时，如失眠、体重减轻，即使情感症状有季节性特征，单用光照疗法的效果也不好。

3.对其他以抑郁心境和食欲改变为特征的障碍（如经前综合征和神经性贪食）也有效。

（二）临床应用

光照治疗冬季抑郁症在早上患者清醒后数分钟内开始效果最好，治疗时间多在6：00～8：00am。一般应用白色光，使用10000lux的光照治疗30～45分钟，或2500lux的光照治疗1～2小时，10天为一疗程。患者距离光照盒荧光屏30～40cm，患者不直接注视屏幕，而应以45度角面对并每分钟扫视1～2遍。亮光的抗抑郁作用一般2～5天起效，对50%以上的复发冬季抑郁障碍患者有效。为了避免复发，光照治疗通常需要维持至自然缓解的时候，即早春。

（三）不良反应

1.通常光照治疗的耐受性较好，但在治疗早期约有45%的患者可能出现轻度不良反应，包括头痛、视疲劳、视物模糊、眼睛刺激感和血压升高，还可能出现失眠，特别是在晚上接受治疗的患者，故治疗不宜在晚间进行。

2.罕见的不良反应包括躁狂性心境不稳和自杀未遂，可能是由于光诱导的警觉性和活跃反应在心境改善之前就出现的缘故，但此推测目前还不能肯定。通常可通过减少暴露时间减少不良反应。

（刘铁榜周云飞）

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