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第6节 肘关节损伤（第2页）

作者注意到，对“不可复性”的完全移位骨折不宜采用肘关节伸直位牵引、整复的方法。伸直位牵引会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更加锁紧了向前移位的骨折近端，同时也会使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压，反而不能获得复位，采用屈肘30°～50°位逐渐牵引，可使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚，能成为可复性骨折，不需行切开复位。

完全移位肱骨髁上骨折的远端呈三维畸形，即矢状面有向前或向后移位，冠状面有尺偏或桡偏移位，水平面有旋转畸形。因此，对完全移位的肱骨髁上骨折复位方法应为三维手法整复：先纠正尺偏或桡偏移位，再矫正旋转畸形，最后整复前、后方移位。

图18-12肱骨髁上骨折三维整复方法

A.轻度屈肘位纵向牵引；B.矫正侧方移位

（1）三维手法复位方法（以伸直型为例）：

麻醉生效后，患儿平卧位。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在轻度屈肘下，行缓慢、持续的纵向牵引。复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手4指向后拉近端，双拇指向前推远端，纠正向后的移位。屈肘120°（图18-12），维持整复后的稳定性。尺偏型骨折应使前臂旋前，桡偏型骨折使前臂旋后（患儿拇指指向骨折初始移位方向）。术前如骨折远端为桡偏移位者整复时要达到解剖对位；尺偏移位者，整复时可将健侧携带角作为参照指标。如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持在轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。复位时避免暴力整复和多次整复，以免加重软组织损伤。

（2）经皮克氏针固定：

骨折复位后，术者以左手或由助手维持复位。在C型臂电视X线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向与肱骨干纵轴呈45°角，向后25°。在穿入内侧第二枚克氏针之前，先检查肘部肿胀情况。如肿胀不明显，可以触及内上髁，则用左手拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针（图18-13）；如肿胀明显，为避免医源性尺神经损伤，则先外旋肩关节30°，在C型臂透视下清晰地显示内上髁后，在内上髁顶点的前方进针穿入第二枚克氏针，方向同前。肿胀明显时亦可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针。这些都能有效地预防因内侧穿针造成的尺神经损伤。注意两枚克氏针的交叉点应在骨折线上或鹰嘴窝上方，这样固定最牢靠（图18-14，图18-15）。

有学者主张两枚克氏针均从外髁穿入，或从外髁以两枚克氏针固定，仅对仍不稳定者再从内上髁穿针固定，以避免穿入内侧针时造成医源性尺神经损伤。但无论内外交叉固定或均从外侧固定，两针在骨折线平面相距越远则固定越稳固，应避免两针在骨折线平面交叉。

图18-13经皮由肱骨外髁进针

图18-14两枚克氏针交叉在骨折线上方

图18-15典型病例：经皮交叉克氏针固

拍正侧位片证实复位和固定满意后，将克氏针尾留于皮外，折弯，剪短，无菌敷料包扎，石膏托固定于屈肘约60°位。5～10天后复查，术后3～4周去除克氏针和石膏托，开始功能锻炼。

经皮克氏针固定的并发症包括针眼感染、尺神经损伤和骨折再移位。针眼感染发生率为2%～3%，一般拔出克氏针并应用抗生素治疗后均可治愈。内侧穿针所致尺神经损伤经拔针和观察治疗多可完全恢复。骨折再移位多因克氏针在骨折线平面交叉或克氏针未穿透骨折近端对侧的皮质。

（3）石膏托固定：

闭合复位后石膏托固定3～4周，此法简单易行，不产生感染和医源性尺神经损伤等并发症。但单纯石膏托固定需高度屈曲患肘，加重患肘肿胀，使骨筋膜室综合征危险性增加。此外，石膏固定期间，随患肢肿胀消退，石膏松动，骨折远端可能发生再移位，骨折畸形愈合，后遗肘内翻畸形。因而石膏托固定仅限于Ⅰ型和无内侧柱塌陷的Ⅱ型骨折。

（4）尺骨鹰嘴牵引：

骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

（5）切开复位：

切开复位指征包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者，以及开放骨折、不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内侧切口探查，单纯切开复位取侧方切口。

（八）并发症

近期并发症包括血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征；远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。

1.血管损伤

因对血管损伤定义不同（桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血），文献报道血管损伤发生率为2%～38%，但是造成永久性血管损伤的概率非常低，不足1%。骨折端对血管的直接损伤可使动脉断裂、内膜撕裂或血管嵌入断端之间；肿胀压迫等间接损伤可致一过性缺血、痉挛或永久性损害如内膜撕裂、动脉瘤、血栓形成。但若血管损伤发生在尺侧副动脉分支以下，丰富的侧支循环仍可供应前臂和手的血运。发现患手缺血时，应先伸直患肘，使骨折部分复位，此时多半可恢复血供。对患手末梢充盈可但触不到动脉搏动者宜严密观察，这可能是滑车上动脉固定于骨折远端，肱动脉受压绷紧，血流受阻。复位骨折后通常血流受阻缓解。尽管桡动脉搏动消失，但多能恢复，动脉撕裂罕见。利用超声多普勒检查，可与动脉痉挛、动脉断裂以及动脉阻断鉴别。肘关节周围侧支循环丰富，即使动脉断裂，多数情况下，也能够使患肢获得充分的血液以维持存活。

肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查早期缺血的征象。典型的表现为：①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛；②前臂张力性肿胀；③感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，打开浅、深筋膜和肌膜，切断肱二头肌腱膜。待出现典型的苍白、麻木、麻痹症状时，往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。

2.神经损伤

肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高，文献报道约为10%～20%。其中，45%累及桡神经，多见于伸直尺偏型骨折；32%累及正中神经，常见于伸直桡偏型骨折。尺神经较少受累，多见于屈曲型骨折及内侧穿针所致的医源性损伤。尽管根据文献报道桡神经最易受累，但作者发现正中神经的骨间掌侧支受累最多。当近侧骨折块向前移位时，正中神经及其骨间掌侧支受牵拉，骨间掌侧支尤其容易受损，这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。正中神经骨间掌侧支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节。

由于幼儿检查不配合，有时不易早期确诊。肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤大多可自行恢复，一般需观察至少12周。若仍不恢复，经神经传导速度测定和肌电图检查证实神经断裂者需手术探查。

3.畸形愈合

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的残余畸形。文献报道发生率可高达68%。伸直尺偏型骨折易发生肘内翻畸形。目前多认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致，因为骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重。20世纪60年代，邸建德等就提出尺偏畸形和尺侧骨皮质受压塌陷是形成肘内翻的重要原因。因此整复时强调矫正尺偏移位。但在实践中，作者注意到某些病例即使复位后X线片显示尺偏移位已经矫正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻。分析其原因可能就是在复位石膏固定数日之后，肿胀消退，骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位，导致骨折畸形愈合，形成肘内翻。因此，整复时尺偏移位矫正不足，以及整复后位置丢失产生尺侧的再移位导致骨折畸形愈合，是形成肘内翻的两个主要因素。作者自1997年至2003年采用三维手法复位、经皮克氏针固定治疗完全移位肱骨髁上骨折500余例，无一例因肘内翻需截骨术矫正，表明经皮克氏针固定可防止骨折远端的再移位，能避免骨折畸形愈合形成肘内翻。

测量肘内翻角度时需和健侧肘关节携带角对比。肘关节过伸可使肘内翻角度加大。肘内翻除冠状面成角外还有旋转畸形。肘内翻易发生肱骨外髁骨折及外观不美观，其中关节功能障碍并不常见，有时伴屈曲受限和肘关节不稳。屈曲受限和肘内翻畸形多同时伴肘关节过伸，肘关节总的屈伸活动范围并未减小。肱骨远端生长潜力小，且成角畸形与肘关节运动平面相垂直，故肘内外翻畸形自我塑形改善可能性小。因其最主要问题为外形不美观，故对于畸形角度小者仅观察即可。对畸形明显和伴其他功能障碍确需手术矫正者行肱骨髁上截骨术矫正。

4.肘关节僵硬和骨化性肌炎

这些并不常见，经观察及功能锻炼、理疗多可恢复，不建议手术松解。

二、肱骨远端骨骺分离

肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下的儿童。因此年龄阶段肱骨远端多为软骨，临床易漏诊，肘内翻发生率非常高。国外报道50%为虐待所致。

（一）解剖

女孩6～7岁之前，男孩8～9岁之前肱骨远端骨骺包括内上髁二次骨化中心，在大龄儿童仅包括内外髁骨骺。肱骨远端骨骺分离多发生于5岁之前，年龄越小，所占体积越大。

（二）受伤机制

图18-16肱骨下端全骺分离

在婴儿多为产伤或虐待所产生的旋转或剪切力所致，稍大儿童多为伸直位摔伤产生的伸直暴力所致。

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