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第13节 股骨远端骨折（第2页）

最常见的并发症为针眼感染。可口服抗感染药物及针眼换药治愈。畸形愈合可通过术中调整外固定器使对位、对线满意来预防。伤后2～3周内，每周拍片复查。若穿钉距离骺板小于1cm，则有可能损伤股骨远端骺板。

3.切开复位内固定

适应证包括闭合复位失败者和需要坚强内固定者。手术多采用外侧入路，但伴动脉损伤者，则需内侧入路暴露骨折端和动脉。外侧入路经阔筋膜张肌和股外侧筋膜，将股外侧肌从外侧筋膜上剥离直达股骨后外侧起点处，其后切开骨膜，骨膜下剥离显露骨折断端，清理断端间组织，直视下复位。内侧入路可同时修复骨折和动脉损伤，并可同时取大隐静脉以供吻合动脉。切口起自内收肌结节，后者位于股骨内髁后方，分隔股内侧肌和内侧腘绳肌。浅层沿缝匠肌和股内侧肌分离，深层沿股内侧肌和内收大肌分离。大收肌后方走行腘动静脉和胫神经。将大收肌牵向后方可保护神经血管束，并有利于将股内侧肌从股骨内侧剥离。大多数儿童，交叉斯氏针固定可提供足够的稳定性。12岁以上患儿以及粉碎骨折，应用加压钢板或特殊钢板固定。任何内固定物均应距离骺板至少1cm。术后辅以长腿石膏托屈膝30°固定6～8周。

（七）股骨远端骨骺损伤的治疗

治疗原则：闭合复位应在全麻下或镇静下进行；整复前应充分牵引；受伤超过10天，不宜再试行复位；Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型损伤需要解剖对位；内固定应避开骺板，通过骺板者应选用不带螺纹的克氏针（图18-42）。若需过度整复才能获得复位，不如保持患肢生长潜力，日后再行截骨术矫形，不应过度挤压骺板，以便加重损伤。

股骨远端骨骺损伤的治疗目的是解剖对位，坚强固定，尤其是对10岁以上的患儿。小年龄患儿，可接受矢状面20°、冠状面5°成角，无旋转畸形。

无移位的骨骺损伤，长腿石膏托固定4～6周即可，固定期间可扶拐下负重行走，去石膏后，功能锻炼。

新生儿的Salter-HarrisⅠ型损伤单纯固定即可，无需复位，因其生长潜力大。稍大儿童骨骺完全分离者需在全麻下闭合整复，复位后石膏裤或长腿石膏托屈膝60°固定，伤后3～4周逐渐伸直位固定。大年龄患儿或复位后不稳定者，经皮交叉克氏针固定，术后4周去除克氏针，继续石膏托固定2周，其后功能锻炼。

无移位或轻度移位的Salter-HarrisⅡ型损伤，闭合复位外固定。全麻下先纵向牵引，其后矫正成角畸形，术后屈膝20°～30°固定。对同时伴有韧带损伤者，复位困难且复位会加重韧带损伤，复位后不稳定，需内固定。有移位的Ⅱ型损伤，在全麻下闭合复位，克氏针经皮固定干骺端骨块。10岁以上可用空心钉固定。术后患肢屈膝20°～30°固定6周。闭合复位失败的原因主要为骨膜或肌肉嵌入，需切开复位内固定。

图18-42股骨远端

Salter-HarrisⅢ型损伤相对少见，但通常均有移位，需切开复位内固定。此型损伤应解剖对位以恢复关节面的完整性，避免生长障碍的发生。因骨折类型不同，可取前内侧切口或前外侧切口，直视下解剖对位，经皮空心钉固定骨骺，尽可能应用2枚空心钉，并使螺纹位于骨折线一侧，以起到加压作用，术后长腿石膏托屈膝20°～30°固定6周。

Salter-HarrisⅣ型损伤的治疗同Ⅲ型。内固定物如空心钉或克氏针应平行骺板，固定骨骺或干骺端。

所有的股骨远端骨骺损伤后随诊至少18个月，以观察骨骺生长情况。

股骨远端骨骺损伤的预后取决于患儿年龄、骨折移位程度、复位和固定程度及损伤类型。Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型损伤预后较Ⅲ、Ⅳ型好。10岁以下患儿需高能量损伤才能导致明显的骨骺损伤，骺板破坏严重，预后比青少年差。Riseborough报道少年组83%出现生长障碍，而青年组约50%有生长畸形，这与生长潜力有关。

（八）并发症

伤后早期并发症少见，包括腘动脉损伤、腓神经损伤、膝韧带损伤和骨折复位后再移位。晚期并发症常见，包括下肢不等长、成角畸形、膝关节挛缩、僵硬及韧带损伤后遗关节不稳定。

1.早期并发症

股骨远端骨骺损伤伴发动脉损伤多见于过伸损伤，骨骺完全分离，骨折近端向后移位，损伤血管。就诊时应仔细检查双下肢血运，若双下肢血运不一致，则试行轻柔复位后再次检查，若仍不恢复，则动脉造影、血管探查。热缺血时间超过6小时则预后差。下列情况下应行切开减张：过长的热缺血时间；围术期明显低血压；软组织间隔张力大；挤压伤致腘区或股区静脉损伤。伴动脉损伤者，应急诊行内侧入路骨折切开复位内固定，修复动脉。

腓神经损伤可能为小腿近端后外侧直接损伤所致，或内翻损伤过度牵拉所致。发生率约为5%。文献中所有的腓神经损伤6个月内自行恢复。伤后3个月无恢复者行肌电图检查，纤颤或失神经支配或传导速度下降者手术探查直接修复或神经移植。开放骨折伴腓神经损伤者，清创同时探查吻合。

股骨远端骨骺损伤伴韧带损伤相对常见。有学者总结5篇文献，共111例患者，26例（23%）伴韧带损伤。前交叉韧带损伤最常见，其次外侧副韧带，再次内侧副韧带，受伤时明确诊断韧带损伤往往困难。骨折愈合后应再次反复检查。

复位丢失是由于固定不牢靠所致。单纯复位石膏托固定复位丢失可达40%，随着内固定的应用，发生率明显下降。

2.晚期并发症

即使解剖对位稳定内固定，生长障碍所致下肢不等长或成角畸形仍相对常见。约37%双下肢不等长超过2cm。危险因素包括高能量损伤，少年（小于10岁）严重移位骨折、粉碎骨折、骺板多处损伤。

怀疑骺板损伤者应仔细CT检查，骺板受累面积小于50%，残留至少2.5cm生长潜力时，行骨桥切除术。若双下肢不等长小于2cm，无需治疗，2～6cm者行对侧股骨远端或胫骨近端骨骺阻滞术，大于6cm者行股骨延长术。

成角畸形较下肢不等长少见，约29%。成角畸形大于5°，可行截骨矫形或部分骨骺阻滞术。

股骨远端骨骺损伤后，膝关节活动丧失约占27%。运动受限可能与长期制动关节内粘连、关节囊挛缩、腘绳肌或股四头肌挛缩有关。此外，Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型损伤后关节面不平滑亦可导致关节挛缩。为预防关节功能障碍，关节内骨折要解剖对位，尽可能缩短外固定时间，早期主动及被动功能锻炼。

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