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第一节 概述（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

从精神病学的角度看，依赖与成瘾常被认为是同义词，指对某些化学物质，如酒精、阿片类物质的冲动性使用及强烈渴求。狭义的成瘾是指个体长期沉醉于并反复使用精神活性物质（如酒精、尼古丁、可卡因以及阿片类物质等），表现为强迫性使用精神活性物质，且为获得精神活性物质而不择手段。在ICD-10的依赖（成瘾）的诊断标准中，依赖（成瘾）的核心要素为失控、渴求、耐受性与戒断状态。自20世纪八九十年代起，心理学家和精神病学家注意到，外界的非物质刺激也会引发一些与成瘾的核心症状类似的行为。为此，学者们开始重新考虑成瘾的内涵，并提出了“非药物成瘾（non-drugaddictions）”、“非物质相关性成瘾（non-substancerelatedaddictions）”或“行为成瘾（behavioraladditions）”等术语来指代这些由环境线索诱发、行为介导的，有类似于物质成瘾的生理和心理变化。

所谓的非物质成瘾，是指与化学物质（如成瘾性物质或酒精）无关的一种成瘾形式，特点为反复出现的、具有强迫性质的冲动行为，尽管成瘾者深知此类行为所产生的不良后果，但他们仍然执意坚持，从而产生对躯体、心理健康和社会安宁的不良影响。目前受到广泛关注的非物质成瘾障碍包括病理性赌博（pathologicalgambling）、网络依赖（internetaddiction）、性成瘾（sexaddiction）和购物成瘾（shoppingaddiction）等。

关于非物质成瘾的诊断和归类，目前还没有达成统一的共识。DSM-5中提出了物质相关及成瘾障碍，首次将病理性赌博和网络依赖作为精神障碍纳入其中，而性成瘾障碍和购物成瘾却没有纳入其中。网络依赖在我国是最受关注的非物质成瘾类型。来自中国互联网络信息中心的报告指出，截止到2011年12月，中国网民总人数达到5.13亿。网络依赖现象多见于青少年人群，我国青少年网络依赖的发生率较高，为2.4%～14.1%，且近年来呈上升趋势。其他非物质成瘾的流行病学数据缺少国内研究。国外研究表明，在一般群体中，强迫性购物行为的患病率约为5%。

尽管非物质成瘾的诊断标准因对象不同而有所差异，但在临床症状上，通常都表现出成瘾的核心特征，如沉迷于某种行为，想要摆脱却总是失败，这些不良行为模式对工作、学习和生活等造成严重影响等。在现象上，非物质成瘾和物质成瘾也表现出了相似性，如与吸烟、饮酒类似，网络依赖、病理性赌博也多开始于青少年和成年早期。非物质成瘾经常伴随着精神活性物质的滥用，两者共病现象常见。

非物质成瘾的发病机制目前还不清楚，但非物质成瘾与物质成瘾在临床表现、社会文化因素、心理因素方面的相似性提示二者可能存在着相似的发病机制。

从遗传的角度看，非物质成瘾也有家族聚集性的特点，即非物质成瘾患者的亲属发生同类障碍的概率高于一般人群。Monahan调查了31名病理性赌博患者及其一级亲属后发现，患者的一级亲属中发生病理性赌博和其他类型赌博问题的比例分别为8.3%和12.4%，均显著高于对照组的水平（分别为2.1%和3.5%）。Ershe的研究成果表明，非物质成瘾的患者，与物质成瘾的亲属，大脑结构都存在着异常，且这种异常是相似的。

以神经生物学的观点看，非物质成瘾（行为成瘾）和化学物质成瘾有着共同的生物学机制，均涉及与人类动机有关的中脑边缘多巴胺奖赏系统。无论是一些个人行为如过度购物、过度运动、病理性赌博、沉溺于网络游戏，或使用某些精神活性物质如海洛因、酒精、烟草等，能使人产生快感并缓解不良情绪，因而形成了成瘾的可能性。“奖励缺陷”模型（rewarddeficiencymodel）理论认为，面对相同价值的奖励，多巴胺能神经元功能不足的个体体验到的快感比正常人低，所以他们需要进行代偿性的活动（如大量服药）来获得快乐体验。脑成像研究表明，奖励缺陷模型不仅适用于物质成瘾，也适用于病理性赌博个体。Reuter等人使用fMRI扫描了12名病理性赌博患者和12名正常人在猜谜模式下（guessingparadigm）的脑部活动，结果发现，纹状体的激活水平与病理性赌博的严重程度成负相关，这些脑区通常与奖赏神经环路有关，病理性赌博患者的纹状体和腹内侧前额叶（ventromedialprefrontalcortex，vmPFC）的活动水平与对照组相比显著降低。

在非物质成瘾中，减少“成瘾行为”的困难也提示我们非物质成瘾可能涉及与冲动有关的神经机制。前额叶在认知控制、行为决策、反应抑制等功能上起着关键作用。前额叶与其他相关脑区功能连接的改变会直接影响对成瘾行为的控制能力。曹枫林运用Go-stop冲动行为范式进行的fMRI研究发现，网络依赖的青少年和对照组的健康青少年的前额叶与前扣带皮层均被显著激活。但相比对照组，网络依赖青少年的额叶功能相对受损，除额叶、扣带回外，其他多处区域（顶叶、颞叶、小脑前叶等）被广泛激活。这个结果与病理性赌博患者的脑影像学结果类似。

当然，行为成瘾的产生与个体的心理因素也有着重要的联系。精神分析流派认为成年期的行为偏差是由童年期创伤引起的。McCarthy的研究发现，40%～65%的性成瘾的男性患者曾经受到身体、情感或性的虐待。强迫性购买行为可能与心理冲突、早年生活事件、内部稳定自我形象的缺失和阉割焦虑有关。认知行为理论认为，产生这种行为的根本原因在于患者的不良认知。Kellett&Boltons将强迫性购物的认知-行为模型总结为4个主要阶段：①易感因素，包括成长经历和家庭气氛；②内部情绪和外部触发时间；③购买行为；④购买后的情绪、行为。药物治疗的效果通常较心理治疗的效果差，这提示心理因素在非物质成瘾中起重要作用。

针对非物质成瘾的治疗目前主张药物治疗和心理治疗相结合。不过，药物治疗应用于非物质成瘾的证据尚不充分，也缺少这方面的临床研究。心理治疗方面，可采用个体治疗、团体疗法等方式。个体治疗中主要使用的是精神动力学治疗、认知行为治疗和家庭治疗，根据患者的发病原因选用相应疗法进行治疗，也可联合使用多种方法治疗。一些心理学家和研究者认为，团体疗法是治疗非物质成瘾的有效方法。但是，到目前为止，还没有团体疗法的理论体系来解释和说明团体治疗是如何有效治疗非物质成瘾的。

（王育梅师乐陆林）

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