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第五节 介入治疗方法及疗效（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

介入治疗方法及疗效

一、非闭塞性肠系膜血管缺血介入治疗

非闭塞性肠系膜血管缺血是继发于心排血量减少、血容量降低、脱水、低血压或应用血管升压素之后，由于肠系膜血管的持续性收缩和血流量锐减引起的肠管缺血。易发生此病的原发病有心肌梗死、充血性心力衰竭、腹部大手术、心脏手术、严重烧伤、败血症、低血压、应用洋地黄类药物、长期透析。

内脏血管收缩通常是一种严重生理代偿机制，但过度代偿将导致持久的血管收缩，甚至原刺激因素已经消除，血管收缩依然存在。当血管内流体静力压小于血管壁张力时，血管塌陷，黏膜下层形成短路，绒毛顶部出现缺氧、坏死，继而累及黏膜及肠壁的深层。目前认为肾素-血管紧张素轴与血管升压素以及再灌注损伤是非闭塞性急性肠缺血重要病理改变。因此，积极恢复有效血容量、纠正低血容量、低心排血量及休克是该病的基础治疗。

NOMI在出现肠坏死前没有器质性病理改变，介入治疗是唯一的早期治疗方法。一旦确诊，尽快行动脉灌注扩血管药治疗。Boley提出一次性注入妥拉苏林25mg后，接着用罂粟碱30~60mgh，持续24~36小时，取得较好效果。Boley报道一组患者死亡率为40%，其他作者用罂粟碱或其他血管扩张药，结果与Boley相近。李选等报道一组18例NOMI患者，经肠系膜上动脉灌注罂粟碱治疗，从就诊到接受治疗时间为3~26小时，9例在12小时内，痊愈15例（图45-1），随访30天未复发。其余2例患者就诊时已有腹膜炎的表现，行动脉灌注罂粟碱后腹痛症状减轻，怀疑有肠坏死，转外科行手术治疗，1例切除约2米小肠，1例切除约1米小肠，术后均存活。30天内死亡1例，该患者合并冠心病、高血压、2型糖尿病，持续灌注罂粟碱96小时，腹痛症状消失，重复造影SMA痉挛缓解后拔管。拔除导管后10天患者因肺部感染，呼吸衰竭死亡。18例患者在随访期内均未发现与介入治疗相关的并发症。

图45-1肠系膜上动脉缺血

男性，37岁，急性剧烈腹疼6小时。肠系膜上动脉DSA示动脉期延长；实质期小肠实质显影浅淡，不均匀，静脉显影延迟（A!!!D）。经肠系膜上动脉灌注罂粟碱12小时复查，肠道血运明显改善（E!!!G），腹痛症状消失

灌注血管扩张药有罂粟碱、妥拉苏林、胰高血糖素、前列腺素。罂粟碱是最常用的血管扩张药，当患者对血管扩张药无反应或血生化监测提示肠坏死或腹膜炎，则需开腹手术。血管扩张药灌注持续到血管痉挛缓解，有报道灌注最长达7天的病例。

如诊断及时，无腹膜刺激征者，一般不需要手术治疗，若腹膜刺激征明显时，仍需剖腹探查，以切除坏死的肠段。

选择性肠系膜血管造影、持续罂粟碱灌注是安全、快速、有效的诊断和治疗方法，可减少剖腹探查。持续灌注罂粟碱并发症少见，伴有严重心律失常者应注意及时停药。

辅助治疗：胃肠减压、输氧、经静脉给予广谱抗生素。

二、急性肠系膜上动脉闭塞（栓塞、血栓形成）的介入治疗

急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可由于栓子栓塞和（或）动脉血栓形成。介入治疗根据病因不同，采用相应的治疗方法。

经导管动脉内灌注血管扩张药（如罂粟碱），能解除闭塞性肠缺血导致的肠系膜血管痉挛。应将其视为整体治疗的一部分，用于AMI术前、术中、术后治疗。

动脉内溶栓剂（如，链激酶、尿激酶、rt-PA）已被用于经选择的病例。Simo等首先报道用导管直接溶栓治疗肠系膜上动脉血栓，并取得了满意疗效。当血管未完全闭塞、血栓在肠系膜上动脉远端或回结肠动脉起始部，发病12小时内，溶栓容易成功。

经导管取栓可用于有溶栓禁忌证患者，也可单独使用。李选报道，利用长动脉鞘或配合指引导管经皮穿刺SMA吸栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞，7例肠系膜上动脉栓塞患者均成功吸出栓子（图45-2A），动脉开通；5例痊愈，1例行开腹探查术，切除坏死小肠后痊愈；1例患者因拒绝继续治疗，20小时后死亡（图45-2B）。

图45-2肠系膜上动脉闭塞

A.男性，68岁，腹痛9小时，既往心房颤动5年；肠系膜上动脉DSA示肠系膜上动脉主干及其分支动脉闭塞（左图），介入取栓术后，肠道血运恢复（右图），腹痛缓解；B.女性，68岁，餐后腹部不适2年，腹痛加重5小时；腹主动脉造影示腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉闭塞；介入开通肠系膜上动脉，见肠系膜上动脉主干明显狭窄；将导管通过狭窄段造影，动脉分支重度痉挛；患者家属放弃治疗，20小时后死亡

经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）及支架置入术（PTS）已广泛用于慢性缺血性肠病（CMI）及肠系膜动脉夹层的治疗，疗效确切。PTA及PTS亦可用于AMI的治疗。

三、肠系膜静脉血栓形成的介入治疗

肠系膜静脉血栓常在腹部CT扫描或彩色多普勒扫描时偶然发现，对无症状患者，可以不治疗，也可行短期抗凝治疗。对于有症状的肠系膜静脉血栓患者，早期处理包括充分补液，恢复有效循环血容量，纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，给予胃肠减压，应用抗生素等，同时积极治疗原发病。无腹膜炎症状患者，应接受抗凝治疗：肝素5000~7000单位，每8小时1次，连续用7~10天，将凝血酶原时间维持在正常的2~3倍，维持用华法林治疗3个月；亦可选用低分子肝素、利伐沙班等抗凝治疗。

近年来，随着影像技术的发展，MVT的早期诊断已成为可能，因此，越来越多的学者开始尝试应用介入技术治疗MVT。介入治疗包括将导管放置于肠系膜动脉局部灌注溶栓药物治疗和经皮经肝门静脉、肠系膜静脉溶栓治疗。尿激酶是首选的溶栓药物，常规用量为每日150万~200万单位。溶栓治疗同时给予肝素治疗。

Brunaud和Train等认为在治疗效果上经导管溶栓优于外周溶栓。经导管血栓内给药可增加药物与血栓的接触面积，药物充分渗透在血栓内，从而避免血液稀释的不利影响和在血浆中与纤溶酶抑制剂结合，局部灌注消除了各种体内脏器在药物作用前发生的滤过作用。直接灌注药物于血栓处增加了病变局部药物浓度、相应地减少了全身浓度，从而加快血栓溶解速度和减少出血性并发症的发生。经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）可以更有效地开通血管，使血流通过，促进血栓溶解，缩短肠缺血时间，防止肠坏死。但当患者腹痛进行性加重，出现腹膜刺激症状，诊断性腹腔穿刺为血性腹水或出现血便，应为外科手术指征。术后立即抗凝；如大部分或全部小肠坏死，切除将致短肠综合征，需全胃肠外营养。部分病例可行肠系膜静脉血栓清除术。

李选等采用经皮经肝（或经颈静脉经肝）肠系膜静脉取栓、溶栓联合经肠系膜上动脉灌注罂粟碱治疗肠系膜静脉血栓12例，7例痊愈，3例手术，2例死于其他疾病。随访期内，10例存活，7例未复发，手术3例切除1~3米小肠，未发生短肠综合征。李选等认为经皮经肝（或经颈静脉经肝）肠系膜静脉取栓联合经肠系膜上动脉灌注罂粟碱治疗肠系膜静脉血栓安全、有效，可降低该病死亡率（图45-3）。

图45-3肠系膜上静脉闭塞

男性，73岁，腹痛5天，加重10小时，超声提示肠系膜静脉血栓形成；经皮经肝门静脉造影示肠系膜上静脉闭塞（A、B）；取栓后留置溶栓导管溶栓（C），同时经肠系膜上动脉灌注罂粟碱，10小时后腹痛缓解。华法林抗凝治疗6个月腹痛症状未复发，CTA复查，肠系膜静脉通畅（D）

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