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第四节 并发症预防及处理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

并发症预防及处理

为了统一各并发症的定义、方便各研究之间的对比，瓣膜学术研究联盟（VARC）最近在《欧洲心脏病学杂志》发表了TAVR临床研究终点标准定义。TAVR常见并发症相关预防及处理如下。

一、传导阻滞

传导阻滞是TAVR最常见的并发症之一。TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞。由于Edwards瓣膜支架较CoreValve支架短，Edwards瓣膜支嵌入左心室流出道部分非常少，因此，Edward瓣膜比CoreValve瓣膜少发生传导阻滞。CoreValve需置入起搏器传导阻滞发生率可高达20%~40%，而Edwards大多10mm）及直径、术前QRS波宽度、室间隔厚（>17mm）、既往有心肌梗死。避免将瓣膜支架放得太低、避免选择直径过大的瓣膜、避免使用过大扩张球囊、对已存在右束支传导阻滞的患者选用Edwards瓣膜等措施，可减少这一并发症的发生。

二、瓣周漏

TAVR后，几乎所有的患者会存在着不同程度的瓣周漏（有些患者存在瓣膜反流），但绝大多数的患者为轻微至轻度的反流且不会随着时间延长恶化。随着瓣膜支架的内皮化及瓣环钙化的进展，瓣周漏会逐渐减轻。然而，PARTNER-A研究2年随访的结果显示，术后瓣周漏是影响患者生存率的主要因素。TAVR相关的瓣周漏相关因素包括自体瓣膜过度钙化、人工瓣膜尺寸过小以及人工瓣膜深度不合适。因此，避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生。使用球囊再扩张瓣膜支架可以减少瓣周漏，但有些病例扩张后可能仍存在严重瓣周漏，可再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技术）来纠正，也可以使用封堵器进行封堵。目前新一代的瓣膜，对人工瓣膜裙边进行优化，使之能更好贴壁，临床试验已证实可明显减少瓣周漏。

三、脑卒中

TAVR后脑卒中30天发生率为（3.3±1.8）%，1年内发生率为（5.2±3.4）%。TAVR后30天内发生的脑卒中明显增加患者的死亡率。新近研究使用MRI扫描TAVR后患者头颅后发现，70%~80%的患者术后出现缺血性脑损伤，尽管大部分损伤不引起临床症状。TAVR相关的脑卒中可能是输送系统经过主动脉时导致主动脉粥样斑块脱落引起的，也可能是球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成的。术中应避免反复操作，减少操作次数，可减少卒中的发生，高危患者可考虑使用脑保护装置，目前相关的研究正在进行中。为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR后3个月内应进行双联抗血小板治疗。

四、局部血管并发症

局部血管并发症（尤其是经股动脉途径）也是常见并发症。先前使用21F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统，由于创口较大，血管并发症较高。随着18F甚至是14-F输送系统的研发和采用，该并发症发生率明显减低。需要提到的是，目前研发的血管缝合装置（prostarclosuredevice）使用简便，不像先前那样需要外科医师切开缝合，心内科医师也完成动脉血管闭合。最近一项荟萃分析研究显示，经股动脉途径TAVR的局部血管并发症的发生率仍>10%，相当一部分是血管缝合装置使用失败导致的，大型号的输送鞘管、女性患者是局部血管发生并发症的主要影响因素。避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生。一旦出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理。

五、冠状动脉阻塞及心肌梗死

几乎所有TAVR患者均会出现心肌损伤，但只有极少数患者（12mm），对于解剖结构不合适患者应避免行TAVR。研究显示，冠状动脉高度

六、其他并发症

大型临床研究显示，TAVR心包积液发生率为15%~20%，心脏压塞发生率约2%。TAVR最易引起心脏压塞的步骤是进输送鞘管、置入瓣膜时。此时加硬导丝受到向前的冲力可能刺破左心室。因此，应将加硬导丝头端塑形使其在左心室内形成圆圈以减少冲力，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，应避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔。主动脉夹层、撕裂是TAVR的致命并发症。准确的测量主动脉瓣瓣环的大小、使用相对小号的扩张球囊（特别是后扩张时勿过分追求完美使用过大球囊）、勿过度用力拉扯输送系统可避免这一并发症的发生。急性肾损害也是TAVR常见的并发症，其与患者预后相关。瓣膜的脱落及移位，随着技术的成熟，目前已很少见，避免选择过小的瓣膜支架可以有效防止该并发症的发生。

七、死亡原因分析

一项纳入1223例患者的荟萃分析显示，术中出现死亡的为28例患者（2.3%），术后1个月内出现死亡的为119例患者（9.7%）。术中常见的死亡原因为心脏压塞（39%）、心力衰竭（21%）、心脏骤停（18%）、血管意外或出血并发症（18%）。术后1个月内，心力衰竭与多器官功能衰竭为最常见的死因，占所有死因的24%；猝死或心脏骤停为17%；血管意外及出血并发症为17%；脑血管意外为11%；败血症为11%；心脏压塞为10%。在术后1个月内因心源性死亡的患者较术后1个月后多（56%

vs

34%，

P

=0.0001）。

八、手术风险评估及预后预测

研究显示虽然STS评分较Euro评分更能预测患者TAVR死亡风险，但两者预测效能并不十分理想。同样，Euro评分对CAS患者外科换瓣手术风险的预测也不是很准确。将来需要研究更准确的评分系统来评估TAVR风险。目前研究显示，TAVR预后的预测因素包括患者的基础情况（脑钠肽、肾功能、左心室射血分数、术前存在脑卒中、糖尿病及NYHA分级等）及伴发的并发症（心脏压塞、主动脉夹层、局部血管、心肌坏死标志物并发症尤其是瓣周漏程度等）。

九、学习曲线

和其他的新技术一样，TAVR也存在学习曲线。研究显示，随着术者的经验积累（完成20~25例TAVR），手术操作时间、X线曝光时间会明显缩短，患者的生存率明显提高，并发症发生明显减少。

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