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第15章 骨关节感染（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第15章

骨关节感染

两骨相连处称为关节。因关连之组织不同，关节又可分为骨性、韧带性、软骨性和滑膜性四种。

矫形外科常处理的是滑膜性关节。滑膜性关节内的两个骨端由玻璃样软骨覆盖。关节内衬以滑膜。滑膜是一种适应性很强的特殊结缔组织，可产生滑液，用以滑润关节并为关节软骨细胞提供营养。正常情况下，滑膜并不覆盖软骨。关节外借纤维关节囊和韧带相连。这种连接再由有关的肌肉和关节的形状保持关节的稳定。

关节液系从血浆透析而来，为不含硫的黏液多糖，称为玻璃糖碳基酸。关节液可能由滑膜细胞分泌，但其确切来源尚不清楚。关节内的吸收功能是通过半渗透膜作用，借淋巴管而清除，大于100μm的颗粒则不易通过滑膜层。滑液的黏稠度和关节的正常形态均可保护关节软骨面免受体重和肌力作用的过度负担。

滑膜性关节面在形态上并不是完全协调的，在全部活动面上更是如此。关节面只在某一位置上两者才是密切接触的，故关节活动时滑液可在关节的间隙中循环。同时在关节内还可产生液体静力压。在关节软骨面之间的一薄层滑液可避免关节软骨的摩擦。

关节的位置与关节内压有关。髋关节屈曲30°～65°、外展15°和外旋15°时，关节内压最低。当髋关节伸直、高度外展和内旋时，关节内压升高。膝关节是在中立屈曲位（25°～60°）时，压力最低，过伸膝关节则压力升高。踝关节在跖屈15°时压力最低。肩关节则在屈曲、旋转中立位和30°～65°外展时压力最低。肘关节在屈曲30°～70°时压力最小，并与前臂旋前旋后无关。腕关节在中立位时，关节内压最低。

关节软骨的营养主要来自滑液，也来自其下方的骨松质。成熟骨骼的关节软骨唯一的营养途径来自滑液。骨和软骨交界处成为屏障。

关节的症状多与站立和行走等动作有关。由于滑膜和关节囊内神经末梢非常丰富，因此疼痛是关节异常的一个突出症状。滑液过度分泌可使关节囊膨胀。表浅关节积液时容易借触诊查出。炎症的晚期，滑膜增生、肥厚，也可经仔细触诊得知。同时常有关节运动受限。

由于疼痛的反射作用常有屈肌痉挛，关节出现屈曲畸形。对抗肌群的萎缩于病愈后可逐渐恢复。凡有影响负重关节者，可出现跛行。

急性关节病的X线照片多见关节肿胀，日后有滑膜肥厚。关节软骨软化或侵蚀后使关节间隙变窄。关节病变可使附近骨组织萎缩和脱钙。有时也可侵蚀破坏关节对面的软骨，如色素绒毛结节状滑膜炎。关节破坏严重者，骨松质可裸露，最后造成纤维性或骨性关节强直。一些慢性病变刺激邻近骨组织产生硬化性改变，或有新骨形成。骨或软骨碎块掉在关节内可形成骨软骨游离体。软骨游离体在关节液的营养下可稍长大。

关节液的检查对关节疾病的鉴别诊断是一项很重要的方法。关节穿刺必须在无菌操作下进行。穿刺部位应先用肥皂清洗，然后用碘酊灭菌。无菌单要够大，以保证无菌操作。术者要戴口罩，穿无菌隔离衣，助手要固定好孩子。穿刺要用18号带芯腰穿针，在1%利多卡因或普鲁卡因局部麻醉下进行。关节液的检查项目和方法如下：

1.外观

关节液的外观常为诊断提供重要线索。正常关节液呈透明无色或草黄色。穿刺时误伤小血管可使关节液内含浅红色的小团块。这种分布不匀的血性液能够与急性损伤性关节积血鉴别。后者关节液完全是血性的。慢性关节积血，液体呈橙黄色。关节内发生炎症后关节液变混，炎症越重，滑液越混浊。化脓性关节炎，抽出液可呈奶油样或灰色的脓液。早期类风湿关节炎的关节液仍透明，炎症加重后则变混浊。急性痛风患者的关节液因含有尿酸盐故为奶白色。退行性关节炎的关节液外观近似正常。

2.关节液的黏稠度和黏液蛋白的测定

依透明质酸酶的浓度和质量决定滑液的黏稠度。用黏稠计测定，滑液和水近似。简便的检查可用关节液滴下法视其两点之间成线的长度，或用食指和拇指沾滑液少许做捏合与分开的动作，视其成线的长度。成线超过2～2.5cm者为正常。黏稠度降低时成线缩短，在1cm以内者为“不良”，完全如水样则不成线。

可借黏液蛋白沉淀试验测定黏液蛋白的质量。方法是取1ml滑液加4ml蒸馏水，成为凝块，或用几滴滑液加5～10ml5%醋酸。

正常：黏液形成凝块，浮在清水面上；

尚可：形成较软团块，混在较混浊液体内；

不良：易碎的团块混在浊液中；

极坏：只在混浊液中有少许丝状物。

3.显微镜检

正常滑液内的白细胞数少于0.3×10

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