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第1节 概述（第2页）

（二）脊柱和脊髓的正常发育

椎体的形成是从间叶组织过渡到软骨，最终形成骨的结构。正面观，脊柱整体发育呈一直线。侧面观，脊柱生后为单一弧度，及至6岁左右发育为3个弧度（图9-1）。弧度的变化虽属适应直立体位的需求，但也会给腰椎增加负荷。因而小儿可发生脊椎滑脱（spondylolysis），青年后能引发椎间盘疝以及成年后会并发退行性关节炎。

图9-1脊柱正常矢状面弧度的发育

小儿脊柱畸形有可能致残，故需认真对待。成年人常有背痛，而小儿背痛却很少见，常系特殊器质性病变而需治疗。小儿脊柱畸形之所以被人关注，是因为小儿处于生长期间畸形可能加重。然而有时家长对小儿躯干轻度不对称过度焦虑而要求不必要的治疗。

三、脊柱弧度正常变异和分类

正常胸椎矢状面有20°～40°的生理后突以加大胸廓。后突介于45°～55°的为边缘性界限。后突小于20°的称为后突减少（hypokyphosis），而超过55°的称后突过多（hyperkyphosis）。后突过多有时又称为驼背或圆背畸形。腰椎正常前突介于20°～55°。同样，前突变小称为前突减少（hypolordosis），前突加大的称前突过多（hyperlordosis）。前突减少也称平背，而前突过多又可称为前突畸形。在额状面若见轻度躯干不对称而Cobb角在10°以内的可视为正常变异，在儿时或成年后通常都不会导致任何功能障碍。

脊柱侧弯弧度的分类依弧度部位、形态、原因的不同有不少专用名词，如结构性和非结构性（前者为某段脊柱有固定性弯曲）；原发弧和继发弧；先天性、特发性、神经肌肉性；颈胸段、胸段、双主弧、胸腰段、腰段、腰骶段、前突侧弯和后突侧弯等（图9-2）。通常脊柱侧弯畸形可分别在胚胎期、婴儿期、儿童期或青少年时期出现，而其残留畸形可持续终生。

图9-2脊柱侧弯按部位分类

图中所示均为后前位

依脊柱侧弯研究学会（SRS）标准，脊柱侧弯的病因学分类如表9-2所示。

表9-2脊柱侧弯的病因学分类（SRS标准）

四、脊柱外科矫形所用的技术

矫正各种脊柱侧弯畸形并无单一技巧。术前仔细计划如何发挥植入物的最大功能，术中观察脊柱畸形的变化是手术成功的关键。应考虑脊柱畸形的柔韧度，所用植入器械的物理性能，对椎体固定的方式以及预期矫正程度。

针对脊柱的柔韧性，考虑可能或需要矫正多少。矢状面和冠状面的柔韧性均应注意。胸椎的反突过少甚至出现前突常很难矫正。除了矫正畸形以外是否需要进行松解？若需要松解，需选用什么样的松解方法？是否需要单纯棘突间韧带切除加关节突间关节切除甚或某种截骨术？柔韧的脊柱对任何整复方法都可能有效。僵硬的脊柱无论对哪一种矫正方法效果均不理想，除非行前方椎体全切除术。

所用的植入物材料的性质也值得注意。不锈钢在矫正畸形中有不少优点。材料强硬的矫正棒变形不多，但要注意可能把螺钉拔出。同时不易弯曲的矫正棒能更好地保持原有形状而钛钢材料则相反。一旦完成全部结构组装，这两种材质都可接受。钛钢材料术后对X线造影有其优点。这点超过不锈钢，因有时对椎管内的观察非常重要。

椎体固定的器材对整复策略也有很大影响。单轴、多轴能矫正的和单平面多轴的螺钉，固定钩和钢丝均有不同的特殊矫正功能。

术前计划对植入物类型和在整个结构中的位置应予认真考虑。

矫正棒的外形和对其如何安置对矫正作用很大。在矫形阶段有很多矫正的手法可供选用。最有效的手法是在安装第一根棒时运用。第二根棒只是为了增加稳定性和防止金属疲乏所致的断棒。有时只需用棒起临时矫正作用。起这种作用的棒多安置在要矫正的对侧或第一根棒的对侧。与矢状面不相称的长弧度在矫正畸形时常适用临时矫正棒。

（一）加压和撑开

凹侧撑开棒可减轻脊柱侧弯。对特发性脊柱侧弯的患儿，撑开胸椎弧度常会加重后突，这也是我们所希望的。因胸椎侧弯常降低正常的后突。加压对矫正胸椎过度后突有用。同样对腰椎来说，用矫正棒在弧度的突侧加压，不但可矫正侧弯，而且还能恢复或维持腰椎的前突。将加压和撑开作为主要矫正方法时，要切记这一技术会加重后突或加大前突而不致对脊柱矢状面的平衡造成负面影响。但是，用加压-撑开作为主要技术，安装好两根棒并加以恰当地预弯则其负面影响或可忽略不计。若用两侧，节段椎弓根钉这种节段调整定会加大其矫正力。本技术的负面作用包括对邻近节段传递不对称外力，尤其是对没有器械固定的邻近节段造成不良力线。过度作用外力会导致植入物松动。单轴螺钉不宜用在本技术中。

（二）整体去旋转

对典型的伴脊柱前突的胸椎弧度可用标准的Dubosset的去旋转手法。但用本手法时有几点应予注意。最重要的是用整体去旋转时确可造成一定程度的侧移。此外，理想的矢状面的外形很少能与侧弯的冠状面相一致。因之，有从冠状面畸形在错误部位转变成后突或前突的可能。拟定用此技术，矫正棒一定要放在凹侧全部固定钩内。螺钉帽置在螺钉头上但不拧紧，然后将棒旋转到正确位置，随后将第二棒放好。这一技术对矫治胸椎侧弯的后突不足（hypokyphosis）很有用。棒的长度和坚强度要足以维持其形状。骨质也要坚强，足以能保持螺钉不致拔出。脊柱也要有一定的柔韧度，能从后方矫正。本技术有时不宜用钛棒，因较不锈钢柔软以至于可能弯曲变形。

（三）局部去旋转

还有一种可供选用的复位技术是局部椎体去旋转。本技术在棒已置于整体去旋转位置后使用。手法包括只在顶椎附近各段直接施加矫正力。先分别在邻近顶椎的3～4个节段上安置好钉、棒。去旋转只在弧度的凹侧进行。一旦完成矫正，拧紧螺钉帽，使椎体保持矫正后的位置。

（四）椎体直接去旋转

这一手法的概念与局部去旋转相同，但在具体手法上只用于某单一椎体。本技术逐渐缓慢加力求得节段性去旋转，与反复逐渐撑开和重复加压的手法相似。目的都是改善脊柱矢状面的力线。采用本法在去旋转时凹侧螺钉必须松开。椎体直接去旋转可能对其上、下椎体的活动有利。操作次序可从头或尾端开始。稳定整个矫正器械更靠先拧紧头尾两端的螺钉，然后借助于在对侧的有螺钉的椎体上施加去旋转。一旦取得满意的矫正，则拧紧该螺钉。逐一在各节段用同法操作直到效果满意为止。本法对双侧已加棒后的病例可能效果不佳。

（五）特定造形棒去旋转

在一定限度内对棒进行特定造形，并在凸凹两侧的矢状面及在顶椎施加去旋转力。典型的右凸侧后突不足或胸弧前凸病例，右凹侧的顶椎需要向后移位或旋转；而右凸侧椎体，需向前方旋转。从横向移动实现去旋转，左侧棒造形轻微过度后，右侧棒则有些后突不足。双侧节段椎弓根钉固定能有效地把矫正效果维持在椎体上。这种矫形的扭转力对矫正这个平面畸形有益。

（六）椎体直接横向移位

为矫正胸段弧度，单纯横向移位非常有效。本技术在顶椎或邻近部的凹侧用椎板下钢丝或复位螺钉就能达到目的。在顶椎和邻近部位用4～5个复位螺钉既易于放棒也有助于矫形。横向移位的整复顺序是，首先将棒的远近两端置入钩内，但不要扣紧；然后将棒逐一置入最近的固定钩或其他植入物内。最初螺钉帽保持松开状，加好套环以防止螺钉过早松开。最后，将棒置入最头端和尾端的植入物内，稍加扣紧。将棒预弯使之适合矢状面弧度而在冠状面上保持笔直状。此时可旋转棒以求矢状面和冠状面的矫形。逐个拧紧每一螺钉，也就是将脊柱拉向棒，从而达到矫正目的。结果是侧弯得到矫正，产生后方矢状面横向移位并显出脊柱后突。本技术的好处是可利用脊柱黏弹性缓慢矫形。还能将整复的外力均匀地散布到畸形的各个节段。螺钉既作为最终的植入物，又是起到复位的工具，从而减少手术的额外的矫形器械。其延长部有助于将棒旋转到最后位置，而无需增加太大的外力。这还可防止棒过多弯曲变形。利用固定钩施行横向移位对僵硬的侧弯弧度效果较差。若用钛棒其效果同样也不太理想，原因已经在上文提出。术中应注意会有螺钉拔出的问题。一定程度上，可借助于脊柱的柔韧度、骨的坚强度及合理的矫正程度来防止螺钉拔出。螺钉尽量选用粗而长的以及钻入椎体内的部位均有助于防止钉的拔出。

（七）原位预弯造形

合适地折弯器械，从冠状面和矢状面两个方向行原位造形能改善脊柱的力线。在旋棒时，造形是重建冠状外形的一个有用的技术。全部植入物都固定在棒上以后，矫正冠状面较矢状面更为有效。棒送入固定的植入物有困难时，从矢状面用原位弯棒器使棒卧入的方法常很有用。矢状面弯棒器对弯出一个腰椎前突常很有用。无论用哪种技术，都要注意避免植入物灾难性的固定失灵。尤其是用固定钩作为脊柱固定物时更要当心。用钛棒时不宜用原位造形技术。因过度弯曲才能达到矫形所需，因而不切实际。本技术也不能用于矫正胸椎后突不足的病例（如为了加大胸椎中段后突）。

（八）悬臂技术

悬臂技术（cantilevertechnique）对矫正脊柱后突最为有用。对胸椎或腰椎过度后突也能从冠状面用悬臂技术矫正前突。针对这个类型的病例，可先安置凸侧棒。在这种情况下最好用双侧螺钉作为固定植入物。棒可从头端或尾端开始置入螺钉，然后用悬臂手法逐渐将棒依次卧入钉槽。暂先稍加拧紧，接着可适当加压或撑开完成矫形，可直接拧紧螺钉帽。如果在冠状面上仍残留明显的畸形或旋转变形，可按前面描述的方法在安置第二根棒以前先行椎体间去旋转的操作。最后置入第二根棒并加以拧紧。

（九）牵引

牵引在过去曾广泛使用，但目前已不作为常规的矫形方法。牵引可在术中或每个操作之间应用。在用器械矫正以前，可在前、后方松解的同时加以牵引。松解可分阶段进行，也可在手术开始时完成。对畸形严重的或对一期前、后重建不能耐受的病例，用牵引技术。术者应熟悉头环和牵引设备。手术小组成员均应警惕在牵引过程中有无出现神经功能障碍。牵引所用的重量不尽相同，这取决于患儿的耐受情况、病变的部位、弧度的大小和病变的僵硬程度。患儿诉颈部疼痛是牵引重量的极限要素。轮椅-头环牵引较平卧牵引法效果更好。但前者所需时间较长，必要的器材较多，更需要患儿的合作。选用时还应注意对松解术后脊柱的稳定性如何，对患儿对从床上转移到轮椅上是否会增加神经损伤的风险应予重视。

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