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第9节 脊柱损伤（第5页）

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），多由交通意外或坠落伤引起，也见于虐待损伤。10岁至20岁之间，多为胸腰段损伤，常由交通意外或娱乐活动引起，约一半患者合并神经损伤，多为不全损伤。胸腰段骨折特指T

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段骨折。

（一）解剖

儿童脊柱尚处于发育阶段，脊柱柔韧性大，经常发生脊髓损伤而X线片无异常发现。儿童脊柱柔韧性由如下因素决定：①软组织更具弹性，韧带弹性大，肌肉不发达，椎间盘无病理改变且含水分大；②软骨成分比例大；③关节面更趋水平，活动度大。

治疗儿童胸、腰段骨折需理解“三柱”概念。前柱包括前纵韧带、椎体前半部和椎间盘纤维环前半部；中柱包括后纵韧带、纤维环后半部、椎体后壁；后柱包括椎弓、后方韧带（棘上和棘间韧带、黄韧带、关节囊）（图18-27）。

Denis认为仅后方韧带完全破裂不致引起脊柱不稳定，前屈位脊柱不稳定不仅有后方韧带破裂，而且有中柱的破裂。

（二）损伤机制

胸椎和腰椎损伤一般为高能量损伤，交通意外最常见，其他如坠落伤、娱乐活动、虐待伤、产伤、枪弹伤也有报道。致伤外力一般使躯体过屈，可同时伴有压缩、牵拉和剪切力。过伸位损伤少见。1960年Roaf报道过脊柱骨折机制，当有垂直负荷过重时，终板会突入椎体，而间盘纤维环与髓核变化不明显，当负荷进一步加大时，终板变形将椎体骨松质内的血液挤出，降低了椎体能量吸收能力，最终超出椎体弹性极限，发生骨折。儿童脊柱的弹性可使外力多节段分布，因而儿童的压缩骨折可同时发生在多个节段。如果牵拉力或剪切力持续存在，尚可通过终板部位而不是椎间盘导致椎体变形。

图18-27Denis脊柱三柱概念

将脊柱划分为前、中、后三柱

脊髓损伤有原发和继发两种，原发伤为直接对脊髓的损伤，可以是挫伤、牵拉伤、压迫伤、切割伤。挫伤最多见，预后差。压迫可以直接损伤脊髓产生原发伤，也可因改变了脊髓血运而产生继发性损害。继发伤一般为缺血引起，常见于胸椎“分水岭”（T

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）。缺血损伤是一个机械因素与生物化学变化之间的恶性循环，原发伤产生机械性缺血，引起细胞坏死，血管活性物质释放，引起血管收缩和水肿，水肿又加重机械性压迫，如此循环反复，不断恶化。由于缺血性损伤是逐渐进展的，神经损伤症状往往延迟出现。创伤性休克时的低血压可加重缺血性脊髓损伤。

（三）诊断

胸、腰椎损伤有时诊断困难，患者常有多发伤和神志的改变，有时儿童脊柱特有的弹性会造成X线片正常的假象。患者在最初检查时不应随意搬动，要注意脊柱区是否有瘀斑、软组织肿胀、对线消失-台阶状畸形、压痛。如果四肢不能活动，应高度怀疑脊柱损伤。因儿童脊柱损伤可发生在多个平面，故应全面检查。有神经系统损害表现者，一定要明确损害是完全的还是部分损害。完全损害表现为损伤平面以下感觉和运动完全丧失。脊髓休克恢复后方能明确是否为完全性损伤。球海绵体肌反射的恢复提示脊髓圆锥S

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节段支配区生理和解剖功能正常，脊髓休克恢复。99%的患者24小时内球海绵体肌反射恢复。损伤平面以下残存部分神经功能者为脊髓不完全损伤，预后较好。骶神经支配区功能存在可能是首诊时不完全损伤的唯一体征。骶区功能未受损表现为尚存肛周感觉、肛门括约肌反射、

趾屈曲功能。这些表现提示下骶段运动神经元功能正常且与大脑皮质联系尚存，提示将来功能可能会有所恢复。相反，如果仅损伤马尾或圆锥时，这些功能的丧失可能是唯一体征。因此，脊髓损伤患者全面检查时要包括对这些功能的检查。

初诊时尚应判断功能丧失程度。常用方法有二：

1.Frankel分类法

A级：损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失；

B级：损伤平面以下运动功能完全丧失，残留部分感觉功能；

C级：感觉不全，存在部分运动功能，但无实际意义；

D级：存在运动且有功能，感觉不全；

E级：无明显感觉运动障碍，能进行正常生活，但不完全正常。

2.截瘫指数法

本法适用于各种原因引起的截瘫，把感觉、运动和括约肌功能分别用“0”“1”“2”三个损伤级别表示。“0”代表正常或接近正常功能；“1”代表部分功能丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。将三者所得数字分别相加，即可得出截瘫指数。如果患者双下肢完全不能活动（“2”），浅、深感觉丧失（“2”），二便失控（“2”），其截瘫指数为2+2+2=6，表示完全瘫；如果患者运动完全丧失（“2”），感觉不全丧失（“1”），括约肌功能不全丧失，表现为排尿滴漓费力，尿液有残余，但可自主排尿（“1”），该患者的截瘫指数为2+1+1=4。截瘫指数愈高，截瘫愈重。

轻微外伤导致的胸、腰椎损伤要怀疑是否为病理骨折。一般为压缩骨折，X线片骨质明显不正常。Gaucher病、黏多糖病、成骨不全、特发性骨质疏松症、转移性神经母细胞瘤、尤文瘤、白血病等均可产生背痛和多发压缩骨折。

（四）影像学所见

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