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第2节 一般体格检查（第2页）

迈步时的肌肉活动：运动当然需要某种动力。下肢起动，加速和减速的动力借助肌肉。同时惯力和重心引力也是参与活动的附加因素。

经肌电图研究，显示迈步时的肌肉动力作用为时甚短，而长时间借助于惯性向前。一般肌肉的作用只限于肢体的加速和减速。

正常迈步活动时，肌肉动作只占移动阶段的10%（移动的减速阶段），包括腘绳肌、背伸肌、胫前肌、髋内收肌和外展肌，再依次为臀大肌和股四头肌。所有这些肌肉活动达到高峰时，相当于足在站立阶段开始或结束前的10%时间。足跟落地后则减弱。只有小腿肌腹的动作不是在这个阶段。小腿肌腹作用在中立性全足落地和推进阶段。在此阶段它是唯一起作用的一组肌肉。站立阶段的最后10%，小腿肌腹作用下降，背伸肌、髋内收肌起主要作用，同时股四头肌和臀大肌也发挥作用。步态中的双足着地瞬间，体重由一侧肢体转向另一侧肢体。总之，活动的60%是站立阶段（全部或部分负重），40%属移动阶段（移动的肢体不负重）。

简而言之，在走路过程中，是由一侧肢体负重（站立阶段——足部落地），而另一肢体负责向前活动（移动阶段——肢体移向另一新的地点）。正常步态全部过程表明为同侧足跟和足趾的交替负重并向前推移，即体重由迈步向前的足跟支持，以后是全足，直到足跟抬起，最终是前足负重。除骨盆、髋和膝的协调配合动作之外，还有上肢的摆动——当一侧下肢向前推移时，另一侧上肢同时向前摆动。

临床上观察步态是很重要的。步态异常有特殊诊断价值。检查时先让小儿正常走路，再用足跟和足趾走和跑。有时还要让患儿上下楼梯。怀疑有肌肉神经系统疾病时，要让患儿定单线，即用一侧足置于另一足尖前的姿态沿一直线向前走路。还可要求患儿在睁眼和闭眼的情况下，向前和向后各走几步，还要向侧方横行和绕椅子走路，有时还让孩子快走和急停。诊断神经系统疾病有时可从患儿走路的声音变化而得到线索。走路时擦地声常意味着足下垂，擦地声有时也是痉挛性步态的特点。打地声多为共济失调。观察和分析患儿的鞋子磨损部位也很重要。患儿若用支具、拐架，要观察如何具体使用。

临床步态检查非常重要，还可以用仪器分析、研究步态。通过摄像机记录患儿的行走过程，再进行步态分析。还有更复杂的仪器设备可以用来步态分析，例如，动态肌电图可以分析肌肉的运动情况，运动描记仪可以评估关节的活动。这些方法都需要正常情况的对比。

目前，更着重于通过分析氧消耗、心率变化来评估步态的功效。在过去，更多地注意运动的有效性，而较少关注力学的变化。

步态的实验室分析结果对临床的作用仍有一些争议，但不容置疑的是，它是一项非常重要的研究手段。

步态异常的原因：

1.肌肉无力

系步态异常最常见的原因。肌肉无力的部位和程度决定跛行的类型。

臀中肌是髋关节的主要外展肌。正常情况下，单侧下肢站立，同侧臀中肌使对侧骨盆抬高，从而负重侧的髋关节和躯干保持平衡。臀中肌麻痹时，若以麻痹侧下肢负重站立，对侧骨盆则下垂（川德伦堡征阳性），走路患侧负重时，麻痹的臀中肌不能稳定骨盆。患儿走路的每个步态的站立阶段，躯干均向患侧倾斜，身体重心跨过臀中肌麻痹侧的股骨头以代偿外展肌的力弱。步态中的站立阶段，身体重心总是向麻痹侧倾斜（图3-3）。

臀大肌是髋关节的主要后伸肌。臀大肌麻痹的患儿，患侧肢体负重时，躯干总是向后过伸，使身体重心移到髋关节轴线以后。这种代偿是防止髋关节的被动屈曲。

股四头肌是膝关节的主要伸肌。股四头肌对爬楼梯和稳定膝关节非常重要。股四头肌力弱的患儿平地走路时有时可接近正常，不发生膝关节屈曲问题。这是因为正常情况下，膝部的负重中心是在关节的前方，从而膝关节在站立阶段仍能伸直。膝关节如有屈曲畸形，躯干不向前弯则不能保持膝部的伸直。这是用转移重心来平衡肌肉无力的另一例子。

股四头肌完全麻痹同时伴有膝关节屈曲畸形和臀肌力弱，则患儿只能用手压住患侧大腿前方才能走路。

图3-3臀中肌跛行

腓肠肌和比目鱼肌负责步态站立阶段的最后（向前推进）动作。腓肠肌和比目鱼肌麻痹时，患儿呈足跟行走的步态。迈步向前推进力减小：胫骨在距骨上后移。正常情况下，腓肠肌和比目鱼肌充分收缩后，可将足跟提起用足趾负重。连续提足跟动作十次以上，仍能充分伸屈踝关节，躯干也不向前倾。垂足步态系因足背伸肌麻痹。在步态的移动阶段，下肢向前移动时，足不能背伸。

由于不能对抗地心引力和对抗小腿三头肌群的作用，造成足下垂。患儿洗脚时需用力屈膝和屈髋外旋并抬起下肢才成。垂足步态主要造成在移动阶段的运动障碍。

2.骨与关节的结构性畸形

下肢短缩是否发生跛行取决于其短缩的程度。下肢短缩2cm左右可借骨盆倾斜而不显跛行，但可看出患侧肩、髂嵴和髂前上棘低。另一种代偿的方式是患侧足下垂，或健侧较长的下肢屈髋或屈膝。下肢短缩引起的跛行，由于体重移向短缩一侧的下肢，故头、肩和骨盆发生倾斜。

下肢关节强直可造成病理步态。跛行的类型与该关节强直和强直在什么位置有关。髋关节强直时，走步的移动阶段骨盆主要借腰椎移动。膝关节僵硬时，借提高骨盆而使足部在移动阶段离地。

踝关节强直时，其步态不易与正常者鉴别。

所谓避痛性跛行是患肢骨关节疼痛，走路的站立阶段缩短，在负重时出现避痛性“快捣步”。

先天性髋关节脱位时，股骨头失去臼内的正常位置而跨于其上，使臀中肌的肌力减弱，患儿的步态为“臀中肌跛行”或称为川德伦堡步态。

3.神经系统疾病

神经系统疾病可产生各种不同的步态，有的是该病特有的，举例如下：

（1）痉挛性步态：

痉挛指肌张力过高，腱反射亢进，肌牵拉反射增强，与对抗肌力失去平衡而出现的畸形。痉挛性麻痹或为单侧或为双侧，可引起典型跛行。患儿可出现足趾对足趾，足趾对足跟或平足步态。并发胫后肌强直的，则有足内翻；腓骨肌强直时则有足外翻。

痉挛性麻痹患儿出现剪刀步时，髋关节内收，内旋肌包括内侧腘绳肌紧张，一侧膝关节交叉于另一膝关节之前，互相摩擦，同时可能出现川德伦堡步态。走路时患儿上肢也失去正常的移动。上肢的姿势呈肘关节屈曲，肩关节内收、内旋，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收，其他手指向掌侧屈曲。后天性痉挛性麻痹患儿，肩关节也可能外展，胫前肌收缩力增强，肌力平衡和协调动作受损。轻型病例不能走单线，重症者只能扶双拐走路。检查时应当注意有无相互矛盾的动作。仔细观察患儿爬动的方式。鞋子磨损部位可提示足趾走路情况。拖着脚走步的摩擦声音也是其特征。

（2）不协调的步态

1）脊髓共济失调步态：

系脊髓或脑干固有通路障碍所致。小儿常见于周围神经炎或脑干病变，成人多系脊髓痨、侧索硬化症。引起失调步态系失去体位感和方向感。在睁眼走路时，患儿步态借助于视力的感受并不显示异常。但重症患儿则采双足分开的宽基底步态，先用足跟着地，然后用足趾负重，并出现磨地声响或双响步态。有时根据这种双响步态足以诊断脊髓性失调。仔细观察患儿在走路时是用眼盯住地面和自己的脚。如要求患儿闭眼走路，则不知向何处迈步，而无法走路。

2）小脑共济失调步态：

无论睁眼和闭眼均呈现失调。这种失调系因小脑和其连接系统受损。患儿有宽基底的步态，不稳、不规则且不能沿单线走路。有全身性抖动和肌肉颤动。这种步态见于小脑疾病。若病变只限于一侧小脑半球，出现向患侧倾斜。

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