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六抗抑郁药的使用问题（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

双相情感障碍药物治疗及转归

一、药物治疗基本原则

总体而言，双相情感障碍的治疗应遵循以下原则。

1.安全原则

药物治疗必须在确保患者安全的情况下进行。双相情感障碍急性期患者往往具有冲动性、攻击性，对周围或自身安全构成一定威胁，暴力、自伤甚至自杀的风险较大。因而，对于这类病情严重的患者应选择住院治疗。此外，急性期患者往往抗拒住院或他人的照护，不服从治疗，存在逃离医院或家庭、脱离监护的风险，治疗时要妥善安置。缓解期患者，应注意药物不良的监测，使药物治疗安全稳妥。

2.共同参与原则

双相情感障碍治疗的成功，既需要精神科医师、临床药师、护士、心理治疗师、康复治疗师、职业治疗师、社会工作者等专业人士的通力合作，也需要患者、患者家属及重要关系人士如其雇主、房东、老师、同事等的配合。在患者同意的基础上，让相关方共同参与治疗过程，可以使治疗取得更好效果。

3.综合治疗原则

包括生物学（如化学药物、物理方法如磁、光、电等）、心理学、社会学等手段在内，综合治疗更有利于患者康复。

4.联合用药原则

由于双相情感障碍病情的复杂性、临床现象的多相性、病程的长期性等原因，目前还没有一种药物可以完美地满足一个患者各个治疗阶段、各种临床相的所有治疗需求。因而，除了少数症状十分轻微的患者外，绝大多数双相情感障碍患者的药物治疗往往是联合用药治疗，涉及的药物包括：心境稳定药、抗惊厥药、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及催眠药、甲状腺制剂等。需要指出的是，即便联合用药，药物种类还是宜少不宜多；同时，在联合使用的多种药物中，心境稳定药应该是基础用药。即双相情感障碍的药物治疗，是以心境稳定药为基础的联合用药治疗。

二、药物治疗分期

精神科临床上，根据所设定的目标不同，药物治疗的“全病程”过程可以分为以下三个阶段。

1.急性治疗期

在药物治疗开始的6～8周，治疗的目的应定位于确保患者安全、消除各种精神病理症状。因而，降低各种心理应激，防范各类意外事件，系统、动态地评估患者的躯体和精神状况，监测和处理各类药物不良反应，采取措施使治疗安全有效等，应列为治疗初期阶段的主要工作。一般情况下，应在治疗开始的1～2周内，将治疗药物调整到患者可以耐受的有效治疗剂量之内。

2.巩固（继续）治疗期

急性治疗期目标达成之后的3个月的时期之内，治疗的目的在于防止已经消除的各种精神症状复燃。因而，药物治疗应维持相当的强度，药物的种类和剂量与急性治疗期应大抵相同。此外，由于患者精神症状已经得到控制，自知力和社会功能也得到基本恢复，继续治疗期也是心理治疗和社会康复治疗的黄金期。

3.维持治疗期

巩固（继续）治疗期平稳过渡，可以视为一个疾病过程已经结束。治疗进入维持治疗期，目的是预防复发。此期药物治疗重点应放在药物远期不良反应的监测与处理，药物种类酌情可以适当减少，但主要治疗药物的剂量仍应维持在继续治疗期的水平，直至准备停止治疗之前。

三、心境稳定药的概念

顾名思义，广义的心境稳定药应该是指那些能促使个体从诸如抑郁、焦虑、躁狂等各种病理情绪恢复常态的化学物质，心境稳定药、抗焦虑药、抗抑郁药以及部分具有心境稳定作用的抗精神病药等，均属于此；广义的心境稳定药可以称之为具有心境稳定作用的药物（medicinewithmoodstablingfunction）。狭义的心境稳定药即精神科临床和精神药理学上通常所称心境稳定药（moodstabilizer），一般特指用于治疗双相情感障碍的化学药物，需满足三个条件：第一，短期使用能有效缓解躁狂和抑郁两类心境障碍；第二，长期使用能预防各种形式的心境障碍复发；第三，使用过程中，不导致或诱发一种心境障碍形式转变为相反形式，即不会导致或诱发转相。代表性的心境稳定药包括锂盐、抗惊厥药如丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。某些抗精神病药也具有心境稳定作用，本节也将一同介绍。

双相情感障碍的病理心理特征是心境不稳定。因而，对于各种类型的双相情感障碍患者，心境稳定药既是标准治疗，也是基础用药。这意味着：第一，双相情感障碍诊断一经确立，就应该首先选用心境稳定药（首选原则）；其次，心境稳定药的使用应贯彻双相情感障碍治疗的全过程（长期或全程使用原则）；第三，在联合用药时，心境稳定药是主要和足量使用的治疗药物（足量原则）。

临床研究发现，某些抗精神病药尤其是某些第二代药物如喹硫平、奥氮平等也基本符合以上三个条件，但一般不称为心境稳定药，而归属于具有心境稳定作用的药物。近年来，这些药物与传统的心境稳定药一道，逐渐成为双相情感障碍的一线药物和首选治疗，越来越广泛地用于各种类型的双相情感障碍。

本节主要介绍锂盐及某些抗惊厥药、抗精神病药在双相情感障碍治疗和预防中的应用，同时也会涉及抗抑郁药在双相抑郁的使用问题。

四、心境稳定药的种类

（一）锂盐

1949年，澳大利亚医生JohnCade发表题为“锂盐治疗精神运动性兴奋”的研究报告，将锂盐（lithium）正式引入精神科临床。1957年，澳大利亚医生Noack及Trautner证实锂盐对躁狂发作的特殊治疗效果，并建立了血锂浓度监测方法。至1965年，锂盐的应用在欧洲获得推广。1970年，美国食品及药物管理局（FDA）正式批准锂盐用于治疗急性躁狂发作。1974年，锂盐又获批双相情感障碍维持治疗适应证。近50年里，尽管电抽搐、苯二氮卓类药物、抗惊厥药、抗精神病药等先后用于心境障碍的治疗，但锂盐在心境障碍尤其是双相情感障碍治疗中的特殊作用仍然难以取代。在中国大陆，由何鼎雄医师于1965年首先试用于精神科临床，目前成为双相情感障碍临床治疗的主要药物。

1.体内过程

锂盐口服后，锂离子能被胃肠迅速而完全地吸收，生物利用度100%。在体内，锂不与血浆蛋白结合，不参与代谢，也无代谢产物。

锂在体内的分布与钠、钾不同，钠主要分布在细胞外，钾主要分布在细胞内，而锂却分布在机体的整个水相之中。但是，锂在水相中的分布并不均匀，脑、骨和甲状腺中的锂浓度约为血清浓度的2倍，而肝、脾中仅为血清浓度的12左右。唾液锂浓度约为血清浓度的2倍，泪液浓度与血清浓度大致相当，故也可用于锂浓度的监测。

在正常状态下，人体内的锂95%经由肾脏排泄。从肾小球滤出的锂在近曲小管与钠离子竞争性重吸收。因而，缺钠和肾小球滤出减少可导致锂潴留，排钠利尿剂和噻嗪类利尿剂能通过增加排钠而延缓锂排泄，某些非甾体类抗炎药如吲哚美辛、保泰松可促进近曲小管重吸收锂，这些因素均可导致血锂水平增高，诱发锂中毒；而渗透性利尿剂、氨茶碱及增加钠盐摄入可增高肾脏锂廓清率，降低血锂水平。体内少量锂可经由粪便和汗液排泄，当长时间大量出汗或持续腹泻时，锂随粪便、汗液的排泄量随之增加。锂也可以从乳汁排出，故服用锂盐的妇女不宜哺乳，因可能导致婴儿发生锂中毒。

锂在人体内的平均清除半衰期约为22小时，稳态血浓度形成时间需要5～7天。锂的生物半衰期与年龄有关，青少年平均18小时，中年人24小时，而60岁以上者可达36小时，因而在老年人体内易于蓄积。一般健康个体具有维持锂代谢平衡的能力，服用锂盐后24小时内可随尿清除80%以上。

2.临床应用

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