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第五节 影像诊断（第1页）
“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！
第五节
影像诊断
一、胸部X线平片
大多数胸部X线平片表现无明显特异性，部分患者胸片可见纵隔阴影增宽或形成局限性肿块影。
二、超声
超声检查简便、无创，可测定主动脉假性动脉瘤位置、大小、范围，判断瘤体对邻近器官组织的压迫和对血流动力学的影响，并行术前、术后随访检查。
超声表现为主动脉旁异常的无回声囊腔，或混合性回声团块，边界清晰，瘤壁厚薄不均，瘤体内可见大量浮动的点状中强回声或似云雾状回声，周围有低回声血栓附着，瘤体与主动脉相通，局部动脉壁破裂中断，瘤口一般狭小，瘤体内血流速度缓慢，易形成血栓。彩色多普勒示瘤体内呈涡流频谱，瘤口处可探及双期双向血流频谱的典型表现。
三、主动脉CTA
可多角度、立体、直观地显示假性动脉瘤的部位、大小、管壁钙化、与邻近组织器官的关系。可以清晰显示主动脉粥样硬化、大动脉炎等病变情况，可以同时显示其他脏器的创伤及骨折情况，为主动脉假性动脉瘤的病因诊断提供重要信息。根据瘤壁、瘤体的显影特点，对于真性和假性主动脉瘤可以做出明确的鉴别诊断。CTA可清晰显示瘤壁及血栓情况，对瘤体显示与实际情况相符，而血管造影因瘤腔内有血栓，瘤腔常明显小于瘤体的实际大小。
1.瘤体形态
大小不一，不规则，瘤腔与主动脉腔相通，增强扫描主动脉期可见对比剂经较小的“瘤颈”，即主动脉壁破口，充盈瘤腔，瘤腔外围是中等密度血肿形成，厚薄不一。瘤腔与整个瘤体的大小不成比例，对比剂充盈的瘤腔相对较小（图14-1）。
图14-1主动脉假性动脉瘤
胸椎术后，主动脉CTA检查，横轴位（A）、冠状位（B）及VR重建图像（C）示降主动脉中段左后侧壁囊状动脉瘤，瘤颈小，瘤腔大，瘤底不规则，周围部分低密度血栓影包绕，瘤壁少量钙化
2.主动脉壁不完整
可见明确破口。
3.邻近组织的压迫及侵蚀
瘤体与周围脏器分界不清，可压迫周围脏器，造成其变形、狭窄移位（图14-2）。
图14-2腹主动脉假性动脉瘤
A.主动脉CTA横断图像示腹主动脉中段假性动脉瘤（红色箭头所示），周围大量血栓包绕，向后侵蚀椎体，局部骨质破坏缺损（黑色箭头所示）；B.VR图像示腹主动脉瘤，形态不规则（箭头所示）
4.大量附壁血栓
表现为瘤腔周围中等密度影。
5.胸腔、腹腔或心包纵隔积液
发生血性积液提示假性动脉瘤进展。
多层面重组（MPR）、曲面重组（CPR）功能可以多角度重建主动脉及瘤体的解剖特征，为诊断与治疗提供重要信息。容积再现（VR）可以立体直观地显示主动脉假性动脉瘤部位、大小、范围等解剖特征，以及与周围脏器的关系，对于手术及介入治疗有重要的指导价值。
四、主动脉MRI
MRI为无创伤、无射线的影像检查技术，可直接行任意方向的扫描，软组织对比度最好，对假性动脉瘤的血栓部分和瘤腔血液部分尤为敏感，十分有利于假性动脉瘤的显示，且具有较高的特异性，便于假性动脉瘤诊断和鉴别诊断。
MRI表现为位于主动脉旁层状不均匀中等信号或中等度高信号的较大占位性病变，其外缘形状不规则，内部多有偏心小囊腔、内壁光滑，其内可见均质的流空信号，经小破口即瘤颈与主动脉相通。电影动态观察可清楚显示经瘤口向瘤腔内喷射的血流信号，提示假性动脉瘤（图14-3）。
图14-3主动脉根窦部假性动脉瘤
A、B.MRI横轴位及冠状位图像示：主动脉根窦部囊状假性动脉瘤，与主动脉腔相连通，经瘤颈向瘤腔有喷射血流；C.电影序列示：主动脉瓣中等量反流，左心室增大
五、主动脉造影检查
主动脉假性动脉瘤DSA表现包括：主动脉局部破裂，经破口对比剂外溢，可成喷射状，管腔外形成一囊腔，显影持续至静脉晚期；假性动脉瘤呈分叶形、圆形、椭圆形或葫芦形囊腔，边缘不规整，密度亦不均匀。由于造影仅显示瘤腔，对周围环绕的血栓无法显示，常低估瘤体的大小（图14-4）。
图14-4降主动脉假性动脉瘤
A.主动脉CTA示降主动脉近段假性动脉瘤（箭头所示），周围大量中等密度血栓影环绕，其边缘可见部分钙化；B.降主动脉造影示降主动脉近段左侧壁囊状动脉瘤（箭头所示），瘤腔与主动脉相通，瘤腔大，瘤颈小
以往，主动脉造影检查是诊断主动脉瘤的“金标准”。目前，随着CT及MRI诊断技术的飞快发展，主动脉造影检查这种有创检查方法在主动脉假性动脉瘤诊断中的作用已基本被CT、MRI取代，现在主要用于主动脉介入治疗中。
（禹纪红）
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